经皮主动脉瓣置换术后血小板计数降低表示疗效不佳
根据于2013年6月1日发布的一篇论文，患者在经皮主动脉瓣置换术 (TAVR) 后，如出现血小板计数降低，则不良事件发生率会升高。该论文将发表在《美国心脏病学会会刊》上。但是，此情况的确切检测机制与后续发展将还不明了。
</亨利蒙度大学医院（位于法国克雷泰伊）医学博士Pascal Lim与同事对2007年12月至2011年7月间的144位连续就诊的严重的症状性主动脉瓣狭窄并接受CoreValve（美敦力公司，明尼苏达州明尼阿波利斯）治疗的患者进行了回顾性研究。血小板计数则在最初阶段及TAVR术后每天测量，其结果根据瓣膜学术研究联盟标准进行定义。
入院期间主要不良心血管事件发生率提高
在TAVR之前，血小板计数平均为216 x 109/L ± 67 x 109/L。除一位患者外，其余患者都出现术后血小板计数降低，最小血小板计数平均为170 x 109/L ± 54 x 109/L。最小血小板计数在TAVR术后2.5 ± 1.1天到达最低点。
中度血小板减少（(血小板计数 50 x 109/L to 150 x 109/L）在90位患者（63%）身上看到，严重血小板减少（血小板计数 < 50 x 109/L）则发生在3位患者（2.5%）身上。没有患者进行血小板输注，严重血小板减少患者停止了双联抗血小板疗法。
如果将患者分为三组，三个小组的血小板计数减少则为18 ± 7%、33 ± 4%与55 ± 10%。第三组患者的比值最高，经过更复杂手术的患者的成功率普遍不高（P = 0.009），并且与第一、二组相比，更易于涉及假体置换（P = 0.005）、更长的手术用时（P < 0.0001）、更长的X光用时（P= 0.002）、更高的造影剂剂量（P= 0.006）。
第一组患者的入院MACE率（全因死亡、危及生命情况、主要出血事件和中风）有所减少，其入院死亡率与出血率也有所降低。血小板计数减少最小的患者，其血红蛋白损失也最小，只需要少量的红细胞输血。其它入院期间的结果从统计学上来看，在三组之间的差异并不明显（见表1）。
表1 入院期间血小板计数减少的后果
|
组1 |
组2 |
组3 |
P值 |
死亡率 |
2% |
6% |
15% |
0.06 |
MACE |
21% |
35% |
48% |
0.02 |
血红蛋白损失，g/dL |
1.6 ± 1.1 |
1.9 ± 1.2 |
2.8 ± 1.6 |
< 0.0001 |
红细胞输血 |
10% |
10% |
35% |
0.001 |
卒中 |
2% |
8% |
10% |
0.20 |
主要与威胁生命的出血 |
19% |
29% |
40% |
0.08 |
主要血管并发症 |
8% |
10% |
21% |
0.20 |
心肌梗塞 |
0 |
4% |
2% |
0.40 |
在30天中，在血小板计数降低较小的患者（三组分别为8%、8%与29%，1-3; P = 0.004）中，综合安全性最终事件（全因死亡率、严重中风、危及生命的出血、3期急性肾损伤、围手术期心肌梗死、主要血管并发症、重复程序阀相关功能障碍）有所减少，死亡率也有所降低（三组分别为2%、8%与15%，1-3; P = 0.08）
多元分析显示血小板计数的百分率减少是入院MACE的唯一预测工具（OR 1.67；95% CI 1.05-2.67；P = 0.03）。
原因与影响不明确
血小板计数减少并不仅对于TAVR，研究人员指出，在PCI与外科主动脉瓣置换术之后也观察到这一现象。之前的研究显示，其中一部分原因也可能是低渗造影剂的使用，以及对于普通肝素的反应。
在当前的研究中，所有患者都接受了普通肝素，大部分接受了抗血小板药物，因此让人怀疑这些药物与血小板计数之间是否有任何关联。
此外，Lim博士与同事认为主动脉瓣手术的特定特征也起到一定作用。这些包括由假体植入引起的血管内皮损伤、金属电枢的纤维蛋白原绑定、假体植入引起的剪应力修改，主动脉瓣植入过程中的组织损伤也可能造成血小板活化，这些都与不良后果相关。
Emory大学医学院（位于乔治亚州亚特兰大）医学博士Peter C. Block同意血小板减少的原因尚不明确。
在与TCTMD的电话采访中他谈到：“我认为如果让循环中加入很多异物，比如血小板经过时被激活。超过100个循环会使血小板异常活跃，脾脏、肝与肺会将它们挑出，因为它们只是活跃的血小板，没有任何好处。所以血小板计数会降低。我并不了解这些推测的真实性。我只是觉得这些可能发生。” 炎症反应也可能是一个诱因。
Block博士认为实施TAVR的临床医生会时常看到这种现象。但是患者在最初都有足够的血小板计数，因此减少并不会带来很大影响。在更加严重的情况中，抗血小板药物的额外剂量可以帮助血小板计数增多，他强调只有实例研究才支持这一技术。
对于预防，解决方案应该是对循环和血小板都没有太大刺激的人工血管，因为95%的临床时间不由我们支配，所以专门的研究并不现实。
</在与TCTMD的电话采访中，哥伦比亚大学医学中心（位于纽约州纽约市）的医学博士Philippe Généreux认为血小板计数减少通常出现在第一代TAVR装置应用中。他谈到：“我们仍不能确认减少是患者病情加重的标志，或者是由装置本身引起的。在获得任何结论前，我们需要更进一步的研究。”
Généreux指出，如果不了解原因，那么就无法找到处理的最佳方案。需要首先找到减少的根本原因， 同时也可以考虑血小板输注。
资料来源：
Gallet R、Seeman A、Yamamoto M等， “（通过股动脉）经导管主动脉瓣置换术对于血小板计数的影响与其意义”，《Am J Cardiol》杂志， 2013年；111:1619-1624。
信息披露：
- Lim、Block与Généreux博士报告无利益冲突。
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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