经桡动脉PCI可能会减弱比伐卢定的益处

根据先于在《欧洲心脏杂志》刊登而于2015年9月16日在线发布的一项观察性研究，与肝素相比（无论该药物是单独给药还是与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）联合给药），比伐卢定可减少经股动脉PCI出血，但在经桡动脉介入治疗中效果甚微或根本不存在。

“我们的数据表明，在经桡动脉介入术中，首选抗凝血剂应当是肝素而不是比伐卢定，因为肝素的成本较低，而其防出血结果相似。”密歇根大学健康系统（美国密歇根州安阿伯）的医学博士Hitinder S. Gurm和同事们说。

研究人员考查了132113名患者的数据，这些患者于2010年1月至2014年3月，在参与密歇根心血管协会的蓝十字蓝盾的47家非联邦医院接受了PCI术。大部分手术（84.3%）采用经股动脉途径进行，其余通过桡动脉施行。

切入部位影响药物相对益处

倾向匹配后，在经股动脉治疗的患者中，有20245个比伐卢定与肝素联合GPI对比患者对，以及25852个比伐卢定与肝素单药疗法对比患者对。在经桡动脉队列中，分别有3539和5221个比伐卢定与肝素联合GPI和肝素单药疗法对比患者对。

相对于经股动脉队列中的两个肝素组，比伐卢定均明显降低了可能的大出血和国家心血管数据登记处（NCDR）定义的72小时内的出血（表1）。

表1.72小时内出血：经股动脉PCI

在经桡动脉队列中，比伐卢定的出血减少作用相对于肝素联合GPI减弱，相对肝素单药疗法不再明显（表2）。

表2.72小时内出血：经桡动脉PCI

无论是在经股动脉还是在经桡动脉组，与联合或不联合GPI的肝素相比，比伐卢定均没有减少住院死亡率。

事后分析显示，在经桡动脉组内，比伐卢定和肝素单药疗法之间的出血率相等，而这与患者的基线风险或呈现（ACS和非ACS）无关。比伐卢定减少了经股动脉队列中所有亚组的NDR定义的出血，但最低基线出血风险百分位点的人除外。

支架内血栓形成率较低，且比伐卢定和肝素单药疗法之间无论切入部位在何处，均没有差异。但仅在经股动脉队列中，比伐卢定的支架内血栓形成风险高于肝素联合GPI（0.40%对比0.19%；OR 2.15；95% CI 1.44-3.27）。

在经桡动脉PCI中应首选肝素单药疗法？

作者们指出，之前的研究显示，经桡动脉途径和比伐卢定均可单独降低接受PCI术的患者的出血风险，但是比伐卢定是否可增加经桡动脉途径的益处仍不清楚。

目前的研究结果与其他观察性分析的结果一致，包括显示在经股动脉但非经桡动脉手术中比伐卢定相比于肝素具有临床益处的一项回顾性研究。

在EUROMAX随机试验中，相比于肝素联合GPI常规或急救性使用，比伐卢定减少了STEMI患者的出血。Gurm医生和同事们指出，然而，试验包括经股动脉和经桡动脉手术，使得它很难梳理出不同途径类型的影响。

最近，MATRIX试验显示，在经桡动脉介入治疗中采用比伐卢定相对于肝素并没有减少MACE或净不良临床事件，虽然在采用比伐卢定的情况下出血减少。然而，GPI在肝素患者中的使用频率是在比伐卢定患者中的5倍（26%对比4.6%）。

“这表明，在采用经桡动脉的情况下使用肝素单药疗法减少出血并发症与比伐卢定一样有效。”研究报告的作者们说。

Gurm医生在一封电子邮件中告诉TCTMD，目前的数据足以支持在经桡动脉手术中优先使用肝素而不是比伐卢定。“在这个庞大的队列中，2种药物的效果几乎相等，而成本差异却很显著，因此做决定是很容易的。”他说，“我和我的大多数同事都改用单独肝素作为在我们中心进行经桡动脉PCI的首选药物。我知道其他大型中心已在更早的时间放弃比伐卢定，我想他们是对的。”

他和同事们指出，虽然比伐卢定相对于肝素联合GPI在经股动脉患者中的经济有效性已经得到证明，但是相对于肝素单药疗法的经济有效性尚不清楚。

在经桡动脉队列中，发现肝素单药疗法和比伐卢定组的结果“几乎完全相同”，“表明在经桡动脉PCI中使用比伐卢定相对于肝素并不划算。”他们写道，“此外，在接受[经桡动脉介入治疗]的患者中，接受比伐卢定联合临时GPI的患者与肝素联合GPI治疗的患者的出血事件绝对差别很小，因此需要重新评估这种方法在这一人群中的成本效益。”

Gurm医生和同事们指出，该登记处内的医疗中心可能并不代表全美国的PCI中心，这项研究中可能存在未测量的残余混杂。也没有关于抗血栓剂量或活化凝血时间值的信息，也无法区分肝素联合 GPI组内计划和急救性GPI使用情况。

然而，尽管有这些警告，研究报告的作者们说，“关于经股动脉途径患者的研究结果与先前的研究一致，这表明我们的研究结果是可靠的，且与现实世界的做法相关。”

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来源：
Perdoncin E, Seth M, Dixon S, et al.The comparative efficacy of bivalirudin is markedly attenuated by use of radial access: insights from Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium.Eur Heart J.2015;Epub ahead of print.

信息披露：

• 密歇根心血管协会蓝十字蓝盾的执行和临床支持由密歇根蓝护网和蓝十字蓝盾提供。
• Gurm医生反映，他接受医疗研究与质量局和NIH的资助。

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