经桡动脉途径PCI何时及如何使ACS及STEMI患者受益

在包括ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）在内的急性冠脉综合征患者中，与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能明显减少血管并发症，但其优势通常体现在具有丰富介入经验的高收治量医院。 这一结果于2013年11月13日在线发表于《美国心脏病学会杂志》上。

在STEMI-RADIAL研究中，皮尔森大学医院与医学机构的Ivo Bernat博士与同事入选了707例发病12小时内接受直接PCI的STEMI患者，随机分配至4家经桡动脉PCI高收治量医院（>80% 病例/年），其中经桡动脉途径组348例、经股动脉途径组 359例。两组基线特征相似，经桡动脉途径组高血压患者较多，而 总缺血时间、首次球囊扩张时间或总手术与X线曝光时间无显著差异。 此外，经桡动脉途径组对比剂用量较少（170 ± 71 mL 比 182 ± 60 mL; P = 0.01）。

桡动脉PCI更加安全

随访30天，与经股动脉途径组相比，经桡动脉途径组主要出血事件和血管并发症（主要终点）发生率以及净不良临床事件（包括死亡、心肌梗死、卒中和出血/血管并发症）发生率较低。 然而，主要心脏不良事件（包括死亡、心肌梗死、卒中）或死亡率在两组间未见明显差异。 在血管并发症方面，经桡动脉途径PCI只能减少大于15厘米的血肿发生率，而两组在胃肠道出血、输血或血管穿刺点并发症情况相似（见表1）。

表1：不同介入途径的30天临床结果

此外，与经股动脉途径组相比，经桡动脉途径组在重症监护室住院时间更短（2.5 ± 1.7天 比 3.0 ± 2.9天；P < 0.0038）。

手术数量的影响

在第二个研究中，汉密尔顿综合医院Sanjit S. Jolly博士与同事对RIVAL研究中的7000多例ACS患者进行分析，随机分为经桡动脉途径或经股动脉途径。 随访30天，两组复合终点事件发生率无显著差异（包括死亡、心肌梗死、卒中或非CABG相关主要出血，P = 0.50），但经桡动脉途径使主要血管并发症减少63%。

在经桡动脉途径PCI高收治量的医疗中心（>75%为桡动脉途径），经桡动脉途径组与经股动脉途径组从随机入组到PCI完成的时间相同（55min 比51min；P = 0.78），但在中等收治量医院（40%为桡动脉途径）及低收治量医院（20%为桡动脉途径），经桡动脉途径组所需时间时更长（两组均为P < 0.001）。

在主要终点事件及MACE发生率方面，高收治量医院采用经桡动脉途径比采用经股动脉途径效果更好，但是中等与低收治量医院则不然（P 为交互值 = 0.0.021 与 0.013）。 桡动脉途径可减少主要血管并发症，无论医院的收治量如何，但在高收治量医院的优势更加明显（P 为交互值 =0.019）。 另一方面，在所有医院中，由研究定义的非CABG引起的主要出血发生率在两组中无显著差异，但按照ACUITY研究的出血标准，经桡动脉途径具有明显优势（表2）。 

表2：两种手术途径在不同收治量医院的预后

无论介入医生经桡动脉途径行PCI数量多少，经桡动脉与经股动脉途径在主要终点事件或非CABG引起的主要出血事件方面并无差异，但经桡动脉途径可减少主要血管并发症，并与医生手术例数及经验无关，而经验丰富的医生优势更加明显（P 为交互值 =0.009）。

在将高收治量医院中接受PCI的STEMI患者比例较高的因素调整后，经桡动脉途径的优势仍然存在（HR 0.50; 95% CI 0.28-0.88）。

多变量分析显示，增加医院收治量（每位医生平均50例PCI）与医生手术例数可显著改善主要终点事件发生率（调整后HR 0.92；95% CI 0.88-0.96）。 同样，在经桡动脉PCI患者中，医院的经桡动脉途径数量（调整的HR 0.88; 95% CI 0.80-0.97）与医生手术例数（HR 0.90; 95% CI 0.83-0.98）增加也能降低主要终点事件发生率，而医院收治经股动脉PCI数量与医生手术例数则不会影响经股动脉患者的预后。

变化时机已到

在一篇随刊评论中，威克森林医学院（北卡罗来纳州温斯顿塞勒姆）医学博士Robert J. Applegate谈到，现有数据表明，经桡动脉途径至少在死亡率方面与经股动脉途径相似，而且会减少主要终点事件发生率。 但经桡动脉直接PCI也有很多担忧，例如，手术时间较长，可能会影响就诊-首次球囊扩张时间，X线曝光时间增加，限制复杂病例介入策略选择等。如果手术是由高收治量医院的经验丰富的医生操作，情况会好一些。Applegate博士总结到，如果当前研究结果可靠，首选桡动脉途径行直接PCI的时机已到。

转变心态

赫胥医学中心医学博士Ian C. Gilchrist在与TCTMD的电话采访中表示，多项研究结果显示，经桡动脉直接PCI能够减少出血与血管并发症，死亡率也有所下降。 他表示，后者是否最终能在大规模试验中证实，对于美国医生转向经桡动脉途径行直接PCI来说并没有那么重要，而建立“这是介入技术领域革命性的进步”的心态则尤其重要。

Gilchrist博士指出，在RIVAL与SAFE-PCI随机研究中，经股动脉PCI并发症发生率比预想的要低，这也反驳了经桡动脉PCI优势可能由于经桡动脉PCI医院较为糟糕的股动脉穿刺技术的原因，此外，试验中实施经桡动脉PCI的医生在两种途径穿刺技术上，经验都十分丰富。

至于实施直接PCI所需的桡动脉穿刺熟练程度，Gilchrist博士表示与特定数量的手术相比，手术医生客观评价适应证和知道何时需要转换为经股动脉途径则更为重要。 他还强调，一个知识丰富、专注的团队是经桡动脉PCI治疗STEMI取得良好结果的关键。

Gilchrist博士指出，经桡动脉途径行直接PCI对需要使用辅助装置的STEMI患者同样具有优势，尽管这些辅助装置不能通过桡动脉途径送入，但股动脉穿刺可由另一术者进行，且无需中断血运重建过程。

资料来源：

1. Jolly SS, Cairns J, Yusuf S, et al. Procedural volume and outcomes with radial or femoral access for coronary angiography and intervention. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

2. Bernat I, Horak D, Stasek J, et al. ST elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: The STEMI-RADIAL trial. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

3. Applegate RJ. Radial access for primary PCI for STEMI: Time for a paradigm shift? J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.