尽管死亡率高，但是许多心力衰竭患者接受TAVR后的生活质量提高
根据先于在《美国心脏病学杂志》（American Journal of Cardiology）上刊登而于2014年12月17日在线发布的一项登记研究，接受TAVR的LVEF严重下降的患者常常会获得很好的血液动力学结果，并且获得功能益处，但是他们的早期死亡率也会比无心力衰竭的患者显著上升。
实用讯息 Josep Rodés-Cabau医生说，许多具有低LVEF的患者都能从TAVR中受益很大，但是重要的是，必须识别什么时候的死亡风险过高。 |
魁北克心肺研究所（加拿大魁北克市）的医学博士Josep Rodés-Cabau在接受电话采访时告诉TCTMD，尽管总体发现令人鼓舞，但是今后还有一个任务，即识别死亡风险过高，不适合接受该手术的患者亚组。
在这项研究中，艾普多夫大学心脏中心（德国汉堡）的医学博士Ulrich Schaefer带领研究人员，分析了患有严重主动脉狭窄的1432名连续患者的数据，这些患者于2009年至2010年，接受了TAVR，并且在德国经导管主动脉瓣介入治疗登记处登记。这个队列的人按照LVEF ≤ 30% (n = 169) 和LVEF > 30% (n = 1263) 分组。
大多数患者均以经股动脉的方式，被植入了CoreValve生物瓣膜 (Medtronic)。与LVEF未下降的患者相比，LVEF下降的患者的逻辑EuroSCORE和术前心源性休克发生率几乎高一倍（对于两者，P < .0001）。此外，有低LVEF的患者更有可能处于更差的NYHA功能和美国麻醉医生学会手术风险级别中（对于两者，P < .0001）。
血液动力学成功率相似
总体手术成功率很高（对于两组，大约为96%），且在研究组之间，严重手术并发症的发生率很低且相似。但是，血管并发症比较普遍，在所有患者中约五分之一的人中发生。
在LVEF较低 (6.0 ± 7.1 mm Hg) 组和LVEF正常 (5.9 ± 6.9 mm Hg; P = .75) 组内，TAVR后平均梯度比较低，尽管基线心室功能下降的患者的中度残余反流发生率几乎高一倍（23.2%对比12.3%；P < .0001）。
此外，LVEF更低的患者术后过表现更差，其低心输出量综合征发生率比LVEF更高的患者高出一倍 (P < .01)。复苏需求 (P < .05)、需要血液透析的急性肾衰竭 (P < .05) 和ICD植入 (P < .0001) 也更大。
在低LVEF组内，30天死亡率几乎是LVEF正常的患者的两倍，死亡/心梗发生率和死亡、心梗和卒中发生率也如此。LVEF低的患者的结果更差的状况在1年时依然存在（表1）。
表1. 按基线LVEF分层的TAVR结果
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≤ 30% |
> 30% |
P值 |
死亡率 30天 1年 |
14.2% 33.7% |
7.3% 18.1% |
< .0001 < .001 |
死亡和心梗 30天 1年 |
16.6% 36.1% |
8.4% 21.3% |
< .001 < .001 |
死亡率、心梗和卒中 30天 1年 |
16.6% 36.7% |
8.1% 22.4% |
< .001 < .01 |
两个组的TAVR后功能状态均得到了改善。在30天时，处于NYHA I级或II级的低LVEF患者的比例从基线时的10%上升到80%。此外，各组间患者的NYHA级别分布变得相似，再入院率没有差别。与LVEF高的患者相比，LVEF低的患者的用EQ-5D问卷评估的相对于基线的生活质量改善更大（0.19 ± 0.3对比0.05 ± 0.3；P < .01）。与基线时不同，现在各组的自我健康状况评估相似 (P = .95)，两个组的大约84%的患者均不依赖任何级别的护理。
在1年时，各LVEF组的NYHA分级分布保持相似，而低LVEF组的EQ-5D评分增加依旧比高LVEF组高出很多（0.22 ± 0.34对比0.05 ± 0.3；P < .01）。
在多变量分析中，低LVEF患者中的1年死亡率的独立预测因素有男性、基线二尖瓣反流严重性和围手术期心梗或卒中。
更高的死亡率是患者病情更重的体现
作者们指出，数据表明，在LVEF下降的患者中，TAVR既可行，又安全。
他们指出，该组的死亡率更高，可由低LVEF患者的以下事实解释：
病情更重，其表现是更高的逻辑EuroSCORE和更大的卧床不起及先前有主动脉球囊瓣膜成形术可能性
更频繁地接受紧急TAVR，心源性休克和低血流/低梯度主动脉狭窄的发生率高得多，这表明收缩储备更差
不过，研究人员们说，基线时具有较差行动能力、一般性身体能力和自我照顾能力的低LVEF患者获得的临床益处大于具有正常LVEF的患者。
此外，Schaefer医生和同事们指出，已有多项研究表明，采用TAVR时的LVEF改善高于外科手术，外科手术与会导致更多收缩功能丧失的心肌损伤有联系。
什么时候高风险算过高？
Rodés-Cabau医生说，低LVEF组的早期高死亡率令人吃惊，“但是，这是这些患者面临的现实。” 他还说，尽管研究员们没有探索其中联系，但是降低了的LVEF常常与功能性二尖瓣反流和肺动脉高压相伴，这使得死亡风险进一步加剧。
他报告说，其他研究员正在利用一个多中心登记处的基线和超声心动图数据，以更好地确定哪些低LVEF患者的风险最高。“其他研究表明，这些患者中的很大一个部分会增加其射血分数，但是很大一个部分不会，”他说，“是否有一个组的患者面临风险过高，不应当接受这种治疗？ 这是我们近期必须关注的事情。”
Rodés-Cabau医生指出，存在低梯度情况下的低血流（在有心力衰竭的主动脉狭窄患者中很常见）可能是比LVEF更重要的一种死亡预测因素。
对于在接受TAVR后患有低心输出量综合征的低LVEF患者，他指出，最大限度减少手术步骤，并快速进行，可能不仅会减少该并发症，还有可能降低死亡率。
Rodés-Cabau医生强调，在这个高风险患者组内，获得良好血液动力学结果和避免残余瓣膜周围漏至关重要。他说，在血液动力学方面脆弱的患者，尤其是较年老或没有收缩储备的患者，在处理并发症方面，没有什么安全范围。
Rodés-Cabau医生说，另一方面，当这些患者对TAVR的反应良好且其射血分数提高时，“他们的改善程度很大”；这项研究强调，以前被拒绝了外科手术的许多患者现在可以接受TAVR治疗。
“在不远的将来，具有低LVEF的TAVR适用患者会减少，因为他们会在更早的时间被转诊。”他总结说。
来源：
Schaefer U, Zahn R, Abdel-Wahab M, et al. Comparison of outcomes of patients with left ventricular ejection fractions ≤ 30% versus > 30% having transcatheter aortic valve implantation (from the German Transcatheter Aortic Valve Interventions-Registry). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
披露：
- Schaefer医生反映，无相关利益冲突。
- Rodés-Cabau医生反映，他接收Edwards Lifesciences和St. Jude Medical的研究捐赠。
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