尽管有了新的发现，但最佳DAPT持续期依然不明朗
DAPT研究对DES植入后的延长治疗的安全性和疗效有了新的认识，但是可能并未明显改变临床医生们的态度。在AHA上报告的其他研究则增加了支持采取较短的治疗期的证据。目前，让患者接受多长时间的DAPT，似乎依然是一个根据风险因素做出的个别决策。
Pitié-Salpêtrière Hospital（法国巴黎）的医学博士Gilles Montalescot在接受电话采访时告诉TCTMD，“医生们已经在根据患者个人情况做出个别决定”；需要口服抗凝血剂或因为其他问题需要手术的患者，或在支架植入后3至6个月有危害出血或其他出血并发症的患者会提前停用DAPT。
“否则，[患者]将继续至1年，甚至更长，当他们有高缺血风险——多次支架植入、动脉小、先前支架内血栓形成等时，尤其如此，”他说， “建议是，做一件事情，但是，必须按照你面前的患者的情况，进行调整。”
很长的不确定性历史
对首次DES进行了评估的临床试验呼吁采取2至6个月的DAPT。但是，2006年，在西班牙巴塞罗那举办的世界心脏病学大会上报告的分析项目引起了对第一代器械相比于BMS的支架内血栓形成风险的担忧，从而引发了将DAPT延长到至少1年的建议。
自此，已有多项小型试验表明，较短的DAPT持续时间可能并不比较长的治疗更加劣效，这促使一些临床医生支持提前停止这种治疗。欧洲心脏病协会最近修改了它的血运重建指南，推荐实施6个月的DAPT，而美国指南则继续要求施行至少1年的治疗。
这种差异反映了一种长期存在的不确定性。这种不确定性使得美国食品药品管理局于2006年建议启动DAPT研究。这项研究将大约10000名DES患者随机分配，以在一年时停止DAPT，或继续接受阿司匹林和普拉格雷 (Effient; Eli Lilly/ Daiichi Sankyo) 或氯吡格雷30个月。
来自AHA的新信息
DAPT和3项较小实验——ITALIC/ITALIC+、ISAR-SAFE和TL-PAS——的结果，全都在AHA会议上报告。
ITALIC/ITALIC+包含被随机分配以接受6或24个月DAPT的1900名患者，ISAR-SAFE包括被随机分配以接受6或12个月DAPT的4000名患者。这两项试验均使用了一种安全和疗效组合主要终点，并且均得出结论，较短的DAPT并不比较长的治疗劣效。但是，TL-PAS对接受了第二代PES的患者使用普拉格雷，比较了30和12个月DAPT，发现短期治疗比长期治疗更能预防缺血事件。
DAPT研究有大约10000名患者，在支架植入后12 至30个月，测量了两个主要疗效终点：明确或可能的支架内血栓形成和MACCE（死亡、心梗或卒中）。该研究表明，延长DAPT将支架内血栓形成降低了71%，将MACCE降低29%，将心梗降低了53%。但是，采用延长治疗时，中度或严重出血发生率高出61%，且有一个向全因死亡率增加36%的趋势 (P = .052)。死亡率差别的原因在于非心血管病死亡率更高，包括与出血、损伤和癌症有关的死亡。
DAPT是一个“极其重要的试验，因为它告诉你的是，我们在考虑双重抗血小板治疗时，可能过于专注于支架和介入心脏病学，而DAPT的益处与他汀类之于动脉粥样硬化的益处非常类似。”University Hospitals Case Medical Center（美国俄亥俄州克利夫兰）的医学博士Daniel I. Simon说。他是DAPT研究队列的Cordis/Johnson & Johnson任务的联合全国首席研究员，其是《新英格兰医学杂志》论文的作者之一。他指出，55%的心梗与支架内血栓形成无关。
“我认为，对于说3个月已足够的人，这给他们泼了一瓢冷水，”他在接受电话采访时告诉TCTMD， “非常清楚，延长治疗能够降低支架内血栓形成、心梗和MACCE。因此，你至少要跟患者讨论这个问题。你或许会认为，患者的出血风险抵消了益处，但是你不能根据效力不足、提前结束和具有统计缺陷的试验说，3个月或6个月就够好了。”
但是，Montalescot指出，DAPT研究里的患者群是具有高度选择性的，因为仅对DES植入后第一年内无不良事件的患者进行了随机化。因此，登记的患者本来就具有低风险。
“在这些无出血风险的患者中，如果他们有进一步的出血风险，让他们继续接受双重抗血小板治疗是行得通的。如果他们的出血风险高，按照现在[欧洲]指南的建议，应在6个月时停止治疗。”他说。并且他估计，大约三分之一的DES患者可能需要更长时间的DAPT。
DAPT： 个别化的安排
Montalescot医生和其他临床医生强调，关于应当继续多久的DAPT，需要因人而异做决定。
密歇根大学（美国密歇根州安阿伯）医学博士Eric R. Bates是DAPT研究的数据和安全监督委员会成员。他在接受电话采访时告诉TCTMD，临床医生一直在这么做——即对支架内血栓形成和缺血事件风险低的患者，使用较短期的治疗，而对缺血事件风险更高的患者，使用时间更长的治疗。
“我不知道如何解决它，除非说‘采取因人而异’的方法，并通过评估支架内血栓形成和自然心梗风险而达到这个目的。”他说。他说，其他要考虑的因素包括冠状动脉解剖结构；多个、重叠或分叉支架的使用；出血风险；糖尿病状态；吸烟状态；支架类型。他指出，一项DAPT研究分析表明，延长治疗的益处可能会随DES类型而变。
Bates医生说，在AHA会议之前，他比较一致地在12个月时，与患者讨论后停止DAPT。他说，这种方法在可预见的未来内都会继续，直到有更多的分析出来后为止，包括PEGASUS试验。PEGASUS在先前发生过心梗的患者中，将2种替卡格雷剂量 (Brilinta; AstraZeneca) 加阿司匹林与单独阿司匹林进行比较。该研究的发现预计会在明年的美国心脏病学会 (ACC)/i2科学年会上报告。
“我认为，不会有‘万用方法’，”Bates医生说， “这种争论会持续一阵子。”
DAPT研究结果发布后，心血管造影和介入治疗协会 (SCAI) 也支持采取因人而异的方法： “鉴于当前能够获得的抗血小板治疗的科学证据，SCAI建议介入心脏病学界应当采取1年双重抗血小板治疗的做法指南，”一份声明说， “但是，DAPT的发现表明，在特定的患者队列中，可以考虑更长的治疗持续期……因此，每位医生都应当使用自己的判断，为各个患者定制治疗方案。”
做法会改变吗？
Bates医生说，他不认为AHA会议的发现会使许多医生放弃他们关于最佳DAPT持续时间的看法。
“相信更长治疗的人会考查DAPT [研究]，并说，‘这支持我的临床观念，我会进行更长时间的治疗，并且对于一些患者，进行无限期的治疗，”他说， “我假定，相信较短期治疗的人会考查指出更低的治疗也一样好的其他10项试验，并说，‘或许我会在短期治疗内多遇到两起心梗，但是我遇到的出血并发症会更少，而且我因为没有买更多的药物，节约了资金。’”
Simon医生指出，DAPT研究的结果会促使美国的指南中加入一些相关的建议，以反映在低出血风险患者中，延长治疗的益处，但是他也同意，关于实践中如何使用DAPT，可能不会有大的转变。
“我不认为问题会解决，因为你有两个阵营的人，他们对采取两种方法有偏见。”他说。他指出，即便如此，DAPT研究“也可能是最长的故事中的最重要的一段，因为它是具有足够效力的第一项研究。”
在TCTMD上的一次会后网络广播中，哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的医学博士Gregg W. Stone说，在试验结果出炉前，他不相信延长DAPT治疗的益处，而现在，在特定的患者中，包括具有复杂支架、弥散性动脉粥样硬化和最近ACS的患者，他更有可能考虑更长期的治疗。
“该试验清楚地表明了这种做法的疗效，因此我想找到我认为能够受益于这种治疗的患者，”他说（但也承认有危害迹象）， “对我而言，真没有必要让人接受延长DAPT。我认为，我真的必须找到我认为能够从中[受益]的合适的患者。”
披露：
- Simon医生反映，他是Cordis/Johnson & Johnson和Medtronic顾问委员会成员。
- Bates医生反映，他收受多家抗血小板药物制造公司的酬劳，且是ACC/AHA PCI指南委员会成员。
- Montalescot医生反映，他与多家制药和医疗器械公司存在合作关系。
- Stone医生反映，无相关利益冲突。
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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