精益求精：创新支架技术值得继续探索

现在要证明试验性 DES 技术比美国导管室目前使用的技术更好是越来越难了，但是人们似乎仍然普遍认为金属平台还可以实现进一步的改善，同时也在等待完全生物可吸收支架 (BRS) 的潜力得以发挥。

TCT 2015 上针对当前金属支架系统是否还能得到有意义的改善展开了辩论，受此启发，TCTMD 对几名专家进行了访谈，探讨是否值得继续关注支架技术创新，以及如果值得，最有可能获得哪方面的进展。这些专家一致认为支架技术值得探索，但也指出鉴于当前一代 DES 的不良事件率很高，因此很难证明更新的装置存在优势。

CRF 斯科伯尔创新中心（纽约州奥兰治堡）的 Juan Granada, MD 表示：“现在的问题并不是不断开发新技术是否有意义。现在的问题是，我们需要采取什么途径来打破我们目前拥有的技术。在我看来，金属支架方面的经皮冠状动脉介入技术已经达到平台期的这种想法太过保守了。”

需要改善的方面

需要更新、更好技术的主要理由是置入后 1 年发生的晚期不良事件风险高，例如再狭窄和支架血栓等，特别是复杂病变或 ACS 患者。多名专家指出，与全体患者人群的 DES 置入结果相比，糖尿病患者、需要口服抗凝药物的患者，以及小血管、多支血管病变、大隐静脉移植、肾功能衰竭的患者结果均欠佳。

目前系统的其他问题包括输送性、支架大小和聚合物超敏反应，以及需要进行长期的双重抗血小板治疗。

减少或去掉聚合物是否能解决问题？

可能避免晚期事件和抗血小板治疗延长治疗的一种方法是通过置入后逐渐降解除去 DES 上的耐久聚合物，或者使用洗脱抗增生剂而不使用聚合物的支架。

皮埃蒙特心脏研究所（佐治亚州亚特兰大市）的 David Kandzari, MD 表示，从理论上讲带生物可吸收聚合物的金属 DES 会比带耐久聚合物的生物相容性更高，因为不存在永久聚合物诱导受损愈合或晚期超敏。他表示，生物相容性提高可降低晚期事件的风险，并可能缩短抗血小板治疗方案。

伯尔尼大学医院（瑞士伯尔尼）的 Stephan Windecker, MD 对此表示同意，并指出在一些临床情况中，减少支架置入后对抗血小板治疗的需要或者其效力将对患者有益，例如当患者因活动性出血或紧急手术而需要停止抗血小板治疗的时候。他表示：“如果能在置入支架后让患者不需要接受任何阿司匹林和抗血小板治疗，将会是一个重要的临床进步。”

Windecker 表示 DES 上所用的抗增生剂可能能够减轻对抗血小板治疗的需要，但他和其他人也指出，无聚合物的金属支架是未来发展的方向。

此类支架中有 BioFreedom 药物涂层支架 (Biosensors International) 已经过了 LEADERS FREE 研究的评估，并在 TCT 2015 上发表。研究比较了无聚合物支架和 BMS 在置入后仅接受一个月双重抗血小板治疗的高出血风险患者中的效果。一年时，与 BMS 相比，BioFreedom 降低了临床原因的 TLR（主要疗效终点）率和心源性死亡、心肌梗死、明确/可能的支架血栓形成的复合重点（主要安全终点）。

但是，Windecker 表示还需要进一步研究以确定无聚合物支架是否与带聚合物的 DES 一样有效。

BRS 的前景尚未得到证实

另一种可能减少晚期事件的方式是采用完全生物可吸收支架，这种支架在第一年中会输送药物并支持金属 DES 的功能，然后在第二年会降解，最后不留下任何永久性植入物。

这种策略将解决永久金属支架遗留的问题，它会引起拉直血管、顺应性不匹配进而导致持续的炎症反应并可能产生晚期支架撑杆断裂风险，还可能发展出新的动脉粥样硬化。美国哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Gregg Stone, MD 称这些都是目前的支架技术尚未解决的问题。 

包括 ABSORB III 在内的研究均表明 BRS 在第一年效果不劣于最佳的 DES，但是大部分介入心脏病学家寄予厚望的降低晚期不良结局的优势却长达数年都不会显现出来。按照治疗方案来讲，从血管中取出金属支架将减少新生血管粥样硬化和极晚期支架血栓形成的风险，尽管这仍有待验证。

LEADERS FREE 的研究负责人、Hôpital de la Tour（瑞士日内瓦）的 Philip Urban, MD 在电子邮件中告诉 TCTMD：“目前，BRS 的临床益处纯属假设阶段。血管舒缩、阳性血管重塑等替代终点方面目前仍然没有足够的效力来说服术者换用比金属 DES 装置难度更大、更昂贵、更耗时的装置来实现最优置入效果。”

Kandzari 还列举了使用 BRS 的潜在障碍，包括其尺寸相对较大、输送能力有限、撑杆较厚，以及径向强度、伸展和展开能力存在局限等。该技术目前仍处于第一代，这些问题正力争在新一代产品中解决。

ABSORB III 的研究负责人 Stone 表示：“这些早期的第一代设计确实存在缺陷。我相信这些设计问题将随着时间的推移而客服。不过与此同时，问题是这些支架经过大约 3 年时间完全消失以后，长期结局是否会得到改善？”

 他预测，还需要再过 6 年或 7 年才能明确这一问题的答案。

MedStar 华盛顿医院中心（华盛顿特区）的 Ron Waksman, MD 认为假设 1 年的结果与金属支架相当的话，BRS 虽然存在不确定性，但是仍然值得探索。他表示：“如果它真的符合预期，那么前景肯定是巨大的，但显然你不希望它在 1 年或者 2 年的性能方面有妥协。”

他指出，在设计上，非劣效性试验证明支架不劣于比较对象时可能存在较大的斟酌余地。Waksman 表示，以 ABSORB III 为例，虽然 Absorb 的生物可吸收血管支架被证明在 1 年靶病变失败率方面不劣于 Xience（均为 Abbott Vascular 产品），但是“如果从终点的估计数值来看，[BRS] 实际上不如现有的药物洗脱支架。”他承认 BRS 仍属于第一代设备。

Windecker 评论称：“第一代金属药物洗脱支架也已经克服了自身的几个局限，那么显然可以预期生物支架也能做到同样的改善。”

ABSORB III 的研究负责人之一、基督医院（俄亥俄州辛辛那提）的 Dean Kereiakes 强调了这一点。他认为，由于 BRS 尚为第一代，因此该领域有望比带超薄撑杆和生物可吸收聚合物的金属 DES 实现更大的发展。

优异结局加大了研究难度

迭代临床试验不断推动装置的创新，但随着更新的支架出现，过去几十年里临床结局的改善幅度越来越难以重现，再次血运重建率早已进入个位数，血栓形成率也低于 1%。

因此，新一代技术很难再通过获得优异的结局来打败当代支架。Kandzari 表示，要证明某个支架优于现有的已经十分出色的结果，需要以数千乃至数万名患者进行试验，这不仅不现实，费用也极高。

他表示，这就是为什么新装置推向市场时只进行需要很少数患者的非劣效试验。跟 Waksman 一样，他也指出了对这类试验中标准宽泛的担忧。他表示：“这给临床医生带来了一个问题…新的药物洗脱支架效果‘一样好’的话，到底够不够好，还是说我们仍然必须坚持让临床试验的主办方、装置制造商证明确实在某些方面存在优效性？”

Kandzari 补充说，潜在益处未经证实的“非劣效性”技术也让介入心脏病学家左右为难。

他表示：“倘若有望整合生物可吸收技术，那么无论是生物可吸收支架还是生物可吸收聚合物，我觉得都还有很大的逐代改善空间。我觉得要证明这一点只会来越难。”

Granada 表示同意，并针对已经批准上市的永久聚合物金属支架表示：“金属 DES 的平台、撑杆厚度和作用机制都已经达到了技术复杂度允许的最高水平。”

支架的未来

Granada 对支架领域的关注点在于长期耐久性：50 岁患者的预期寿命可轻松达到 30 年以上，也就是说很有可能需要再接受一次冠状动脉手术。不过，金属支架的耐久性还没有真正经过长达数十年的测试或者考验。他表示：

“我们现在仍然未能解决长期耐久性、治疗血管段的能力，以及治愈和治疗该血管段的机会的问题。”Granada 指出，BRS 最有可能解决这一问题。

他表示：“随着技术越来越好，我认为它们会给血管提供更好的恢复机会。因此，我认为从长远来看医生和患者都会更希望使用 [完全生物可吸收装置]。”

Kandzari 预测，10 年后介入心脏病学家会更常使用 BRS，不过届时这些装置会比当前尚在测试中的技术拥有更多的优势，除此之外还会有大量无聚合物或者含有生物可吸收涂层的金属支架。

无论技术如何发展，Kereiakes 都主张持续创新。Dean Kereiakes 表示：“一旦技术停止更新迭代，我认为知识就会停滞不前。那里是一片黑暗，所以我不希望走到那一步。”

• Granada 自述 CRF Skirball 创新中心为美国所有市售 DES 进行验证工作。
• Kandzari 自述从 Biotronik、Boston Scientific 和 Medtronic 获得研究/资金支持，并从 Boston Scientific、Medtronic 和 MiCell 收取少量咨询酬金。
• Kereiakes 自述与多家装置公司有关系。
• Stone 自述担任 Reva 的顾问。
• Urban 自述从 Biosensors Europe 获得资金/研究支持，并从 Abbott Vascular、Edwards Lifesciences 和 Terumo Corporation 收取咨询费用/酬金。 
• Waksman 自述担任 Abbott Vascular、Biotronik 和 Boston Scientific 的顾问以及 Medtronic 的顾问委员会委员。
• Windecker 自述获得各大支架制造商的机构赞助，包括 Abbott Vascular、Biosensors、Biotronik、Boston Scientific 和 Medtronic，并在超过 6 个月以前收取过这些公司的讲课费。

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