根据先于在《EuroIntervention》刊登而于2014年8月20日在线发布的一项德国登记研究，在患有急性心肌梗死 (MI) 和多血管病变并发心源性休克的患者中，仅有四分之一的人按照当前欧洲心脏病学会 (ESC) 的指南，立即接受了所有明显病变的经皮冠状动脉介入术 (PCI)。但是，仅接受了病变血管血运重建的大多数人在指数住院期间的死亡率更低。

 

作者们建议，根据这些和其他数据，应当仅对梗死相关动脉采取PCI，但是在初次血运重建成功后存在长时间血液动力学不稳定的特定案例中，应当例外处理。在接受TCTMD电话采访时，纽约威尔康奈尔医学院的医学博士Sorin J. Brener说，因为没有考虑初始介入术的血液动力学影响，所以对两个治疗组的比较失效了。 

 

Klinikum Ludwigshafen（德国Ludwigshafen）的医学博士Uwe Zeymer带领研究人员，考查了735名患有心源性休克和多血管病变（但无明显左主狭窄）的急性MI患者，这些患者于2008年1月至2011年12月，在德国的41个医疗中心接受了直接PCI，并且在ALKK-PCI登记处登记。在该队列中，173 (23.5%) 的患者由手术员决定，立即接受了多血管血运重建。

 

与接受多血管PCI的患者相比，接受仅限罪犯血管介入术的患者更有可能在就诊时患有STEMI (P = .05)，有更多的先前MI (P = .008)，但是肾功能受损程度低 (P = .001)。

 

在血栓抽吸使用和术后TIMI 3血流发生率方面，多血管组和仅限病变组之间无差别。对接受仅限罪犯动脉的PCI的患者更多地给予了肌力作用药物（97.2%对比81.8%；P = .01）。 

 

采用多血管PCI时的手术并发症和不良事件更多

 

不足为奇的是，多血管组的造影剂体积和透视时间大于仅限罪犯血管PCI组（两者，P < .001），并且有些手术并发症更频繁，包括CPR (15.0% vs 12.5%) 和急性血管闭塞 (5.8% vs 2.3%)。

 

在指数住院期间，接受罪犯血管PCI的患者比接受多血管PCI的患者更有可能接受额外血运重建（PCI或CABG）（9.2%对比3.3%）。多血管组的死亡和透析率更高，而两组的再梗死、卒中和出血更低且相当（表1）。

 

表1. 在指数住院期间的不良事件

 

多变量分析发现，院内死亡的独立预测因素有：

多血管PCI（调整OR 1.50）

年龄，每10年增加（调整OR 1.2）

肾衰竭（调整OR 1.56）

糖尿病（调整OR 1.50）

三支血管病变（调整OR 1.38）

 

多血管策略的利弊

 

作者们称，与ESC指南不同，关于对心源性休克患者选择多血管还是罪犯血管直接PCI，ACC/AHA指南是中性的。他们支持，前一种方法的证据很少，且不含随机数据。

 

但是，他们承认，多血管方法有一些理论优势。例如，该方法：

限制梗死面积，保留左室功能

防止非梗死相关血管的缺血，这可以避免以后需要手术，并可以降低复发事件

缩短总体住院时间，降低总治疗费用

 

他们指出，另一方面，延长多血管手术可能会增加：

造影剂使用，从而增加造影剂诱发肾病和左室体积超负荷

非罪犯病变中的支架内血栓形成风险

因为再狭窄或急性支架内血栓形成而以后对手术的需要

围手术期MI风险

 

研究人员们说，大多数登记处报告都发现，有休克的STEMI患者的多血管PCI的结果更差，尽管最近的PRAMI和CvLPRIT随机化试验支持对无休克的STEMI患者在所有明显病变中进行介入术。

 

最后，Zeymer医生和同事们说，仅有大型随机研究才能描绘该人群中，多血管PCI的应用作用。他们还指出，进行中的CULPRIT-SHOCK试验很快就会提供答案。

 

休克持续数据的缺乏给比较蒙上了阴影

 

但是，Brener医生称该文无帮助，并且可能具有误导性。

 

他解释说，在这些患者中，PCI策略在很大程度上依赖于初始病变血管血运重建是否减轻了休克。通常，临近罪犯血管的心肌局部补偿心输出量，直至可以打开梗死相关动脉时。但是，如果向临近心肌供血的血管自身严重狭窄，使其缺血，则补偿可能会受到危害，让患者休克。

 

总之，他说，“稳定决定了您是否应当寻找其他[非罪犯]病变。如果患者被稳定，您可能不应当对其[进行血运重建]。这就是指南的推荐。”

 

他指出，遗憾的是，研究人员们没有说打开梗死相关血管后发生了什么，并说，在没有倾向性匹配来最大限度减少治疗组之间的这种关键差别的情况下，比较没有意义。

 

Brener医生称，对于在罪犯血管血运重建后仍处于血液动力学危机中的患者，更多支架植入的任何过多并发症风险在很大程度上均不适合患者。

 

他说，这种情况下手术员不能打开非罪犯动脉的主要原因是这些动脉包含完全闭塞，但是该论文没有报道这种闭塞的频率。他还说，影响多血管PCI决定的另外一个重要的未被报道的变量是，狭窄的心肌下游的状态。只有在组织仍然是有生命力的情况下，才需要PCI。

 

Brener医生说，作者们可以只是报道说，在差不多四分之三的患者中采取了保守的、仅限罪犯血管的方法，并承认，登记数据不够细微，因此原因不得而知。

 

他提出，最有可能的答案是，初始PCI从血液动力学上使许多患者稳定下来。“如果是这样，那么我们就是在比较一个病情较重的组和一个更健康的组，这样做没道理。”他总结说。

 

 

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来源：

Zeymer U, Hochadel M, Thiele H, et al. Immediate multivessel percutaneous coronary intervention versus culprit lesion intervention in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: results of the ALKK-PCI registry. EuroIntervention 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

Zeymer医生和Brener医生反映，无相关利益冲突。

 

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