在 2015 年 4 月 27 日发表于华盛顿州西雅图胸外科学会年会上的两项新研究指出，预后标志物可能改善严重主动脉瓣狭窄患者的常规风险评估，并帮助引导他们接受最合适的治疗。一项研究重点测量核心肌群作为体弱的客观指标，而另一项则评估肺功能。

测量核心肌群

在肌肉量的研究中，密歇根大学医学中心（密歇根州安阿伯）的 Himanshu J. Patel, MD 和同事研究了在 2011 年到 2013 年间曾接受手术主动脉瓣置换术 (SAVR; 52.9%) 或经导管主动脉瓣置换术 (TAVR; 47.1%) 的 296 例患者（平均年龄 74 岁，65.4% 为男性）。胸外科医师学会 (STS) 风险评分平均为 4.4%，SAVR 组的预测风险低于 TAVR 组（3.0% 和 6.5%；P < .001）。

研究采用术前 CT 来计算性别标准化的总腰肌面积，作为肌肉减少的验证指标。总体而言，SAVR 患者高于均值 0.25 mm²，而 TAVR 则比均值低 0.29 mm² (点 < .001)。

总共有 8.4% 的患者早期预后较差（30 天死亡、卒中、肾衰竭、长时间机械通气，或深部伤口感染）。肌肉减少患者（总腰肌面积处于最低三分位）的 2 年生存率低于没有肌肉减少的患者（85.7% 和 93.8%；P = .02）。此外，23.1% 的患者在瓣膜置换后的资源利用率较高（住院时间 > 14 天，重症监护室 [ICU] 住院时间 > 7 天，或在 30 天内再住院）。

Cox 回归分析确定了这些结果的多个独立预测因素（表 1）。

表 1。SAVR 或 TAVR 后的结局预测因素

按照治疗类型对结果进行分析时，总腰肌面积较低为 SAVR 后高资源利用率的独立预测因素 (OR 0.4; P < .001)，但不是 TAVR 后的预测因素 (P= .66)。

Dr. Patel 指出，需要用更大的样本量进行前瞻性分析来确定腰肌指标对 SAVR 和 TAVR 死亡率的不同影响。此外，他也承认，肌肉减少无法评估体弱患者的其他重要的认知和社交方面的情况。

尽管如此，他总结称：“在导管时代，使用传统的风险计算方式结合心脏团队评估和肌肉减少的评估可以指导主动脉瓣狭窄的最佳治疗方案。”

在接受 TCTMD 的电话采访时，美国哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Philippe Généreux, MD 对量化体弱的研究予以赞赏，并指出，步态速度和 6 分钟步行试验等常用的指标可能会因患者当天的状态而有所波动。与此相反，腰肌测量既容易进行（其他原因也会常规实施 CT 扫描），而且再现性也很高。

Dr. Généreux 表示，单纯靠总腰肌面积并不能决定选择 SAVR 和 TAVR 中的哪一个，但可以为心脏团队提供额外的变量参考。此外，根据肌肉减少的严重程度，也可能有助于确定体质太差无法接受任何介入治疗，因而需要药物治疗的患者。

Dr. Généreux 补充说，接下来还可以进一步确定瓣膜置换疗效好的患者活动性提高以后，肌肉量是否会随时间改善。

评估肺功能缺陷

第二项研究重点肺部疾病对主动脉瓣狭窄患者的评估作用。

巴恩斯 - 犹太医院（密苏里州圣路易斯）de 报告人 Matthew C. Henn, MD 表示，肺部疾病的存在和严重程度会强烈影响 STS 风险评分，因为后者主要由肺功能测试结果确定。不过，他指出，在伴有心脏衰竭的患者中如何解读这些检查结果仍不明确，因为这些患者的功能下降可能是由于肺水肿而不是原有的肺部疾病所致。

为调查肺部疾病的影响，Dr. Henn 及其同事回顾性分析了 2008 年到 2013 年间在 SAVR (n = 289) 或 TAVR (n = 246) 前接受过肺功能检查的 535 例患者。根据吸烟、支气管扩张剂或吸入性类固醇的使用，或家庭氧气使用史，总共有 65% 的患者疑似有肺病。肺功能检查显示，这组患者中 49% 有中度或严重的肺部疾病，而 21% 则无疑似肺部疾病

在 SAVR 人群中，中/重度肺部疾病与 ICU 利用率提高和住院时间较长相关（P 均 < .001），而 TAVR 组中，则与 ICU 中位小时数较多 (P= .024) 和较高的 ICU 再入院率相关 (P= .017)。不过，有无中/重度肺部疾病患者的围手术期死亡率没有差异。

1 年死亡率的 Kaplan-Meier 估计值随肺病严重程度上升，SAVR 患者中从无肺病的 11% 上升到重度肺病时的 25%（对数秩 P = .034），TAVR 患者从无肺病的 12% 上升至重度肺病时的 36%（对数秩 P = .011）。在总体队列中，中/重度肺病与 1 年死亡风险增加有关（校正后 HR 2.1；95% CI 1.3-3.3）。1 年死亡率与肺部疾病的严重程度和吸烟史、疑似肺部疾病、NYHA 分级或瓣膜置换类型之间没有相互影响。

Dr. Henn 总结称：“这些发现表明，肺功能检查应该接受 SAVR 或 TAVR 的严重主动脉狭窄患者术前流程的常规部分。”

Dr. Généreux 称：“有趣的是，严重主动脉瓣狭窄患者即使没有明显的肺部疾病，其肺功能检查结果也不正常。”不过，他补充说，这表明，随着时间的推移，心脏衰竭多次发作可能会影响肺组织和功能。他指出，与肌肉减少一样，应研究瓣膜置换后该问题是否会改善。

Dr. Généreux 指出，了解肺功能缺陷可能有助于确定病情比其他人更重的患者，但他对每一个患者都需要接受肺功能检测则持怀疑态度。另一方面，他评论称，如果 TAVR 是首选治疗，那么肺功能异常的结果可能会让术者选择镇静而不是全身麻醉。

来源：

1.Patel HJ.Use of psoas muscle size as a frailty assessment tool for open and transcatheter aortic valve replacement.Presented at:American Association for Thoracic Surgery Annual Meeting; April 27, 2015; Seattle, WA.

2.Henn MC.Preoperative pulmonary function tests consistently predict mortality after surgical or transcatheter aortic valve replacement.Presented at:American Association for Thoracic Surgery Annual Meeting; April 27, 2015; Seattle, WA.

披露：

• Dr.Patel和 Henn自述与该研究无相关利益冲突。
• Dr. Généreux 自述从 Edwards Lifesciences 获得演讲费。

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