急性心梗后随访延迟导致服药依从性降低

一项回顾性分析表明，急性心肌梗死后出院但没有在 6 周内复诊的患者对循证二级预防药物的依从性低于更及时随访的患者。这可能有重要的临床意义，因为用药依从性差与不良结局、再次入院以及更高的费用相关。

杜克临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆）的资深作者 Tracy Wang, MD 在电子邮件中告诉 TCTMD：“确保患者在心梗后及早随访已经获得了越来越多的关注。”他补充说，有很多人质疑多早算早，以及迅速随访实际上能够达到什么目标。

她继续说表示：“在这项研究中，我们选择了用药依从性这一非常具体的终点。我们认为用药依从性是一个重要的指标，主要是因为它对下游患者的预后（复发的风险）有强烈影响，同时也因为它已经是医疗质量和按绩效付款的指标。”

她指出，与预期相反，出院后复诊的时间和患者依从药物的可能性之间不存在剂量反应关系，阈值是在 6 周。

Wang 表示：“不过，总体上有三分之一的患者早在心梗后 90 天依从性就不佳，而且所有药物类型都一样。这种情况表明，依从性为可以被纠正，我们只需要弄清楚如何最有效地优化这方面。早期临床随访是一种机制，但也许我们不需要过分强调是出院后 1 周还是 2 周。对于不能或不愿意在 6 周内随访的患者，我们需要创造性地建立激励依从性的机制，特别是那些存在社会经济障碍的患者。”

西奈山医院（纽约州纽约市）的 Sameer Bansilal, MD 在谈到该研究时对 TCTMD 表示，在早期随访之余，还有多种方法来改善过渡期医疗或提高用药依从性。

Bansilal 表示，在患者出院前在床旁递给他们一包药可以减少按处方领药中的不确定性，也让流程更加清晰。另一种可能的方法是采用多效药丸，让患者更容易一次性服用全部药物。这一策略将在 Bansilal 担任执行委员会委员的 SECURE 试验中评估。最后，他表示，科技的进步——例如能够确保患者服用药物的配备蜂窝技术的药瓶和基于摄像头的应用程序——也可能在提高依从性方面起到作用。

Bansilal 表示：“本研究中所列的药物总共能够减少约 80% 的心血管事件。我认为像这样的文章...揭示了我们实际上错失了巨大机会，并有必要落实和研究多种策略来对心血管医疗产生真正有意义的影响。”

这项研究结果由主要作者、约翰·霍普金斯大学（马里兰州巴尔的摩市）的 Kamil Faridi, MD 及同事于 2016 年 3 月 23 日先行发表于《美国医学会杂志—心脏病学》在线版。

延迟可能让本来较差的依从性更糟糕

研究人员称，虽然研究表明出院后及时随访与再入院风险较低相关，但没有信息揭示门诊随访的时间与用药依从性是否有关。他们写道：“我们推测，早期接受医疗专业人士随访可能会由于更及时的临床评估、用药审核、不良反应监测、剂量调整、患者教育和处方补药等来提高依从性。”

他们调查了 2007 年 1 月 2 日到 2010 年 10 月 1 日之间在 461 家参与急性冠状动脉治疗及介入结局网络 (ACTION) 登记研究准则依循计划的医院收治的 20,976 例急性心梗后存活出院的 65 岁以上患者的数据。分析调取了 β 受体阻滞剂、P2Y12 抑制剂、他汀类药物以及血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂相关的 Medicare D 部分处方领药数据。

出院后到首次门诊的中位时间为 14 天。患者中约四分之一 (26.4%) 在 1 周内首次复诊，25.0% 在 1 到 2 周内复诊，32.6% 在 2 到 6 周内复诊，还有 16.0% 超过 6 周才复诊。

服药依从性（定义为处方领药数据中覆盖天数比例超过 80%）在 90 天使为 63.4% 到 68.7%，在 1 年时为 54.4% 到 63.5%。出院后 6 周内复诊的患者在这两个时间点的依从性接近，但是 6 周后才复诊的患者中依从率就显著偏低。

及时与延迟复诊患者之间的主要差异多体现在社会经济地位，超过 6 周才首次复诊的患者更有可能居住在家庭收入、家庭价值和教育水平较低的地区。经多因素校正后，出院超过 6 周后复诊仍与较低的 90 天 (OR 0.74; 95%CI 0.70-0.78) 和 1 年 (OR 0.79; 95%CI 0.73-0.85) 服药依从性相关，各类药物的结论均一致。

与心脏科医生联系的重要性

在研究中约半数患者 (47.7%) 首次门诊随访是在心脏科医生那里完成，在该自己中，药物依从性与其出院后到首次复诊的时间长短无关。研究人员表示，这表明首次随访预约心脏科医生可能是提高药物依从性的一种策略。

他们称：“心脏科医生更可能根据患者报告的不良反应调节药物制剂或剂量，而不是停止使用循证药物。“他们补充说：”在心脏科医生处就诊的患者在被提醒最近的急性心梗发作以后，也会更主动坚持服用心脏病预防药物。”

Bansilal 表示，出院后首次复诊在心脏科医生处进行很重要，尤其是对于接受了 PCI 的患者。他表示，归结起来讲，心脏科医生比初级保健医生有更多的时间来谈论生活方式因素、服药依从性以及心梗后的二级预防等相关问题。

他表示：“我觉得这场战斗有 50% 依赖于教育，而这也正是心脏科医生最适合的舞台。他们能够在第一次复诊中产生巨大的影响。”

出院后依从性仍然很低

作者指出，近来有措施旨在提高急性心肌梗死患者的医疗水平，其中包括美国心脏病学会和美国心脏协会制定的临床绩效措施和质量改进计划。

他们指出：“由于这些措施，急性心梗患者首次住院的循证治疗依从性已经达到了近乎完美的水平。”并补充说，取得成功以后，目前的关注点已转向出院后的二级预防。

Faridi 和同事写道，研究表明，上世纪 90 年代至 2003 年间出院后依从性尽管有所提高，但“我们的研究表明，最近长期服药依从性仍没有改善。”

他们表示，虽然早期复诊似乎对提高依从性有帮助，但其他干预措施也可能有用。“现已证明能够改善 [急性心梗] 后患者预后的手段包括让患者参与过渡期医疗、出院合同，以及在住院和门诊医疗中由初级保健医生和心脏科医生共同参与等策略。”他们写道。他们补充说，重点应放在社会经济地位较低、有可能延迟随访和用药依从性更差的患者上。

来源：

• Faridi KF, Peterson ED, McCoy LA, et al.Timing of first postdischarge follow-up and medication adherence after acute myocardial infarction.JAMA Cardiol.2016;Epub ahead of print.

披露：

• 本项研究所用的数据链获得医疗保健研究与质量管理署的支持。
• Wang 自述获得礼来、第一三共制药、阿斯利康、百时美施贵宝、波士顿科学公司、Gilead 公司、葛兰素史克和 Regeneron 公司的研究经费支持，并为服务礼来、阿斯利康和 Premier 提供有偿咨询服务。
• Faridi 和 Bansilal 自述与本研究无相关利益冲突。

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