急性心梗患者发生休克所致的风险升高仅限于出院后的头几个月

研究人员在 2 月 23 日的《美国心脏病学会杂志》上报告称，对于急性心梗发作后存活的患者而言，心源性休克会抬升出院后头一年内的死亡和/或再住院风险。但该种风险似乎集中于头 60 天内，在此之后，无论患者是否经历休克，风险似乎趋于一致。

主要作者、犹他大学（犹他州盐湖城）的 Rashmee U. Shah, MD 告诉 TCTMD，许多关于急性心梗的研究侧重于探讨更直接的结局，例如院内死亡率和 30 天再入院率。“但是对于患者而言仍然任重道远。他们离开医院时，他们仍在与之前的疾病抗争。”

她说道，既然已经揭示了休克患者的早期风险模式，接下来有必要更好地了解该病症是如何对结局造成负面影响，以及可以对此采取何种措施。

Shah 等人使用 ACTION-依从指南数据库确定了 112,668 例急性心梗发作后存活、年满 65 岁、曾于 2007 年到 2012 年期间住院的患者，并将他们与医疗保险索赔数据相关联。队列中共有 5% 的患者在住院期间发生心源性休克。与未发生心源性休克的患者相比，发生休克的患者趋于年轻化；之前有心梗、PCI 或 CABG 的可能性更低；而 LVEF 降低以及接受诊断性导管术和血运重建的可能性更高。

发生心源性休克的患者在 60 天时（9.6% 和 5.5%）和 1 年时（22.4% 和 16.7%）的死亡率更高，全因住院或死亡合并几率也更高（分别为 33.9% 对 24.9% 和 59.1% 对 52.3%）。

不过在作出校正后，心源性休克仅使患者首次住院后头 60 天内的死亡和死亡/全因再住院风险上升。若将复合事件的范围缩小至仅包括心衰相关的住院（该事件占到患者复诊原因的 23%），则心源性休克风险增加也限于头 60 天，而到 1 年时该风险持续微幅抬升。

急性心梗存活者的结果：有或无心源性休克

STEMI 和 NSTEMI 患者中均观察到这种随时间变化的风险分布现象。

休克患者虽从治疗中获益，但仍面临风险

德国国家心脏中心（德国慕尼黑）的 Adnan Kastrati, MD 及其同事在随后的一篇评论中指出，该研究未提供关于患者的死亡原因或患者在住院期间接受治疗的差异的细节信息。尽管如此，他们写道，它“加强了我们对 AMI 及心源性休克患者的风险轨迹的认识。”

在跟 TCTMD 谈到该研究时，圣米高医院（加拿大多伦多）的 Akshay Bagai, MD, MHS 表示目前的结果是他和其他研究人员在 CRUSADE 试验中用较老的数据从 NSTEMI 患者当中所获得的发现的“自然延伸”。这项研究中的患者于 2003 年至 2006 年间接受治疗，而 Shah 等人则将其重点集中在 2007 年到 2012 年期间。

Bagai 指出，急性心肌梗死患者的休克护理在这些年间已有长足发展。他表示：“在过去的十年左右中，我们对休克患者的血运重建态度更加积极。”不仅有更多患者的更早进入导管室，而且较新的抗血小板药物也改善了患者结局，支持设备也得到了更广泛的使用。ICU 在治疗这些非常虚弱的患者方面也更加熟练。

他表示，虽然有所改善，但仍要注意休克患者的住院死亡率“仍然很高”。他还指出这项研究只重点关注生还者。

影响这些患者死亡风险的许多因素，例如高龄、发病晚和存在合并症等，都是无法纠正的。Bagai 强调，即便如此，仍然可以做很多事情来改善预后。“我们在患者进入医院的时候肯定可以提早做得更好。”他表示，尤其是迅速提供血运重建和使用适当的支持设备。

关注心脏以外的因素

评论者称，再次住院中不到四分之一与心脏衰竭相关这一发现“应该督促我们更加注重优化 AMI 合并心源性休克患者住院期间和出院后早期的非心脏疾病治疗。”

Bagai 同意，并表示他“绝对”会更重视心脏以外的因素。

此外，他认为：“医学界整体都应认识到，这些患者即使在出院后仍面临高风险。”他表示，将患者从医院成功转移到目的地（家中、康复或护理机构等）的成功关键包括“确保他们在出院后立即可以在自己的家庭医生和心脏病医生处获得随访护理，[并确保] 他们不会遇到药物治疗不充分的问题。”

Shah 认为，住院的急性心肌梗死患者在一般情况下有可能产生“住院后综合征”。在 ICU 中治疗时，“他们基本上会长时间呆在床上、营养状况下降、体能恶化，而当他们离开医院，他们还没有完全从住院当中恢复过来。

但是，对于心源性休克患者来说，其心肌相当虚弱，无法将血液输送到全身，而这可能对其他器官产生影响。”她继续说：“所以，也许他们的肾脏无法正常工作，也许他们的认知功能也不如以前那么好。”Shah 指出，事实上，肾功能受损是休克患者不太可能接受推荐治疗的原因之一，如 ACE 抑制剂等。

至于为何休克带来的额外风险最终会消失，Bagai 认为这是“适者生存”所致。他表示，这种选择偏倚意味着“如果患者在头 60 天内死亡，那么显然属于病情较重的，如果撑过了 60 天，已经证明患者可以继续存活了。一旦证明是存活者，那么患者的结局只会跟休克以外的其他因素有关，比如高龄或者肾脏疾病，然后其 [死亡风险] 就会变得跟普通人群一样。”

Shah 告诫称，虽然这项研究提供了宝贵的预后信息，但不应该被用作加强重症监护的理由，因为这样没有把患者的意愿考虑在内。她说：“我们作为心脏科医生和介入医生经常问的问题是：‘我能不能提供其他挽救生命的干预措施来帮助这些患者？’这是很伟大的。这是我们的工作，我们可以做到这一点，而且我们可以做得很好。但是，我们不能忘记，也许这不一定是所有患者想要的...我们有义务跟我们的患者公平、公正地探讨 [所有方案]，不仅仅是挽救生命的方案，而且还要包括对症的治疗，例如 [临终关怀与姑息治疗] 等。”

---

来源：
1.Shah RU, de Lemos JA, Wang TW, et al.Post-hospital outcomes of patients with acute myocardial infarction with cardiogenic shock: findings from the NCDR.J Am Coll Cardiol.2016;67:739-747.
2.Kastrati A, Colleran R, Ndrepepa G. Cardiogenic shock: how long does the storm last [editorial]?J Am Coll Cardiol.2016;67:748-750. 

披露：

• Shah 自述持有 Gilead Sciences 的股份。
• Bagai 和 Kastrati 自述与该研究无相关利益冲突。

相关报道：

• Speakers Consider the Efficacy of Hemodynamic Support for Cardiogenic Shock After Acute MI
• Increased Mortality Risk Posed by Shock May Not Affect Long-term Survival
• PCI for Cardiogenic Shock:Mortality Has Increased, but So Has Patient Risk