急性心梗患者中肺动脉导管使用率上升

一项新研究显示，心衰患者中肺动脉导管的使用在最近几年意外地变得越来越普遍，而出现此趋势的原因并不明确。

罗纳德·里根加州大学洛杉矶分校医学中心（加利福尼亚州洛杉矶）的 Gregg Fonarow, MD 和同事报告称，实际上，使用有创监测的患者中大约有四分之三并无心源性休克或并不需要机械通气。

然而，最新的心衰指南并不提倡对血压正常且对利尿剂和血管扩张剂能起反应的患者常规使用肺动脉导管进行有创血液动力学监测，因为这样做并无益处。

Fonarow 在电子邮件中告诉 TCTMD：“这些研究结果显示，这是改善急性心梗患者医疗质量和减少其住院医疗支出的一个机会。改进的一些策略包括加强医师教育，令其了解当前 ACC/AHA 指南不建议对无心源性休克或者呼吸衰竭的心衰患者使用肺动脉导管。”

他补充说：“应该考虑在心衰患者的日常护理中引入临床决策支持工具，以实时指导帮助医师确定有创监测是否适当。”

这项研究本周以研究信的形式发表于《美国医学会杂志—内科学》在线版。研究人员调查了来自全国住院样本数据中 2001 年到 2012 年间的 2,492,284 名主要诊断为心衰的成年住院患者。这相当于研究期间美国有估计 1190 万例心脏衰竭住院。

总体而言，只有 0.6% 的住院患者使用了肺动脉导管。这些患者中大多数 (74%) 并无任何心源性休克，也不需要机械通气。在接受此类监测的患者中，平均年龄和急性心梗、心脏骤停率以及机械通气的使用率均随时间推移而有所下降，而机械通气的使用率和心源性休克和 CAD 率则随着时间推移而有所上升。

肺动脉导管使用率（每 1,000 例住院）最初从 2001 年的 7.9 下降到 2007 年到 4.9，然后又回升到 2012 年的 7.9。心源性休克患者亚组（从 190 到 86 再到 121）以及无心源性休克或者不需要机械通气的患者（5.6 到 4.2 再到 6.5）也存在类似趋势。相比之下，需要机械通气但无休克的患者的导管使用率则在研究期间稳步下降（50 到 10）。

与指南不一致

不提倡对急性心衰患者常规使用肺动脉导管的指南建议于 2005 年 ESCAPE 试验结果发表之后提出，该试验显示与单纯临床评估相比，监测并不会影响患者的头 6 个月的生存天数和院外天数（主要终点）、死亡率或者住院天数。

Fonarow 指出：“在 ESCAPE 试验之前的一段时间，有若干观察性研究显示心衰住院患者使用肺动脉导管与死亡率上升相关，可能是由于正性肌力药物使用增多导致的。这些越来越多的证据可能导致了这一时期使用率的下降。”

他表示，在试验结果发表后的一段时期肺动脉导管使用率反而上升是“相当令人吃惊”的，并称其原因尚不清楚。在文章中，他和他的同事表示这背后的原因有可能是“高阶 [心衰] 疗法和预备性血流动力学评估的使用率不断增加，以及肺动脉高压和慢性肾脏疾病等可能需要有创评估容量状态的合并症患病率不断上升。”

他和同事在文中写道：“这一发现凸显了指南建议和当前临床实践在急性 [心衰] 管理方面的不一致。”

他们认为需要进一步研究来探索肺动脉导管使用率的上升与使用不当之间存在多大程度的相关性。

Fonarow 表示：“这些结果表明，至少有部分住院心脏衰竭患者使用的肺动脉导管与当前的临床实验证据和 ACC/AHA 指南不一致。不过，某些病例可能确实有使用肺动脉导管的指征，但未完全反映在本研究中。”

披露：

• Fonarow 自述获得由美国健康及人类服务部医疗保健研究与质量管理署和 NIH 的研究支持，并担任 Amgen、Bayer、Gambro、Medtronic 和 Novartis 的顾问。