急性心肌梗死很少是由冠状动脉栓塞引起的，往往与房颤有联系

根据即将在《循环》（Circulation）刊登而于2015年6月25日在线发布的一项研究，冠状动脉栓塞仅在一小部分患者中引起急性心肌梗死，最常见的原因是房颤。

“长期结果表明，[冠状动脉栓塞]患者是急性心肌梗死患者中的一个高危亚群，因此需要密切随访。”全国心脑血管中心（日本吹田）的医学博士Teruo Noguchi和同事们说。

研究人员审阅了2001年1月至2013年12月在其医疗中心接受治疗的有新发急性心肌梗死的1776名患者的资料。所有患者都接受了血管造影和经胸超声心动图（TEE）。

冠状动脉血栓形成（其中，血栓形成的原因是冠状动脉血管以外的其他来源）根据组织学、血管造影和其他影像学检查结果诊断。

在受影响的患者中，冠心病风险因素很少

总体上，52名患者（2.9%；平均年龄66岁，60%为男性）符合冠状动脉栓塞标准，其中32人被归类为明确栓塞，20人为可能的栓塞。其中，29人（56%）接受了PCI，在除了1次介入治疗的所有介入治疗前，施行了初次血栓切除术，仅在19名患者中实现了TIMI 3级血流。

有冠状动脉栓塞的患者与没有这种诊断的患者相比，为吸烟者或有高血压或血脂异常的可能性更低。与没有冠状动脉栓塞的患者相比，这些患者的总冠状动脉风险因素较少（平均1.5对比2.6；P < .001）。重要的是，在冠状动脉栓塞患者组内，有房颤的可能性高10倍（P<0.001）。

另一方面，无冠状动脉栓塞的患者就诊时更经常有STEMI（P=0.023），且有较高的肌酸激酶峰值水平（P =0.01）。LVEF无差异。

有、无栓塞者的30天死亡率相似，但无此诊断的患者的心血管死亡率更高（（0%对比3%，P < 0.001）。

房颤是有冠状动脉栓塞的患者的最常见基础疾病（73%）。其他原因包括心肌病（25%）和心脏瓣膜病（15%）。在有房颤的患者中，66%的病例为慢性，34%的病例为阵发性。此外，58%的房颤病例为非瓣膜性。在冠状动脉栓塞发病时，将维生素K拮抗剂给予了39%的房颤患者（中位INR 1.42；范围 0.95-1.80）（无人被给予较新的口服抗凝血剂）。

在患有非瓣膜性房颤的患者中，60%的人在栓塞发病前的CHADS2评分为0或1。然而，使用CHA₂DS₂-VASc评分进行再评估，将18名患者中的11人（61%）转移到了可从口服抗凝剂获益的高风险类别。

在急性心肌梗塞后中位49个月的随访时间中，5名（10.4%）患者复发冠状动脉栓塞或血栓栓塞。这些患者全都有房颤（3例非瓣膜性，2例瓣膜性），此时的平均INR为1.47。在5年时，复发性冠状动脉栓塞或血栓栓塞发生率是8.7%，MACCE发生率（心脏病死亡，心肌梗死，室性心动过速/颤动，卒中，或复发性血栓栓塞，包括初始冠状动脉栓塞超过30天后的冠状动脉血栓栓塞）为27.1%。

Kaplan-Meier分析发现，有冠状动脉栓塞与无此症的患者相比，5年时的全因死亡（HR 3.82；95% CI 2.06-6.48）和心脏病死亡风险（HR 5.39；95% CI 2.38-10.6）更高。

2个倾向评分模型（根据不同的风险因素，对有、无冠状动脉栓塞的患者进行匹配）证实了栓塞组死亡率较高。

这项研究丰富了该领域有限的知识

研究的作者们指出，关于冠状动脉栓塞的文献主要包括病例报告。迄今最大系列是在1978年发布的55名患者的尸检研究。

Noguchi医生和同事们指出，重要的是，冠状动脉栓塞的诊断主要是基于冠状动脉闭塞特有的传统血管造影特征。他们说，相反，在目前的研究中使用的标准结合了重要特征，可更恰当地诊断此症。

在为研究配发的一篇评论文章中，CVPath研究所（美国马里兰州盖瑟斯堡）的医学博士Frank D. Kolodgie和同事们说，尽管在年龄小于50岁的患者中，冠状动脉血栓形成往往是因为冠状动脉瘤或其他结构实体，例如心房间隔缺损或卵圆孔未闭，但是在更年老患者中，房颤是“导致非动脉粥样硬化缺血性心脏病的疾病之一”。

他们补充说，冠状动脉栓塞的有可能被漏诊了，原因有多种，包括未能区分栓塞与血栓形成，或系统地在冠状动脉的远端和壁内分支搜索小栓子。

Kolodgie医生和同事们称，随着寿命的增加，可以预期的是，在老年人中，房颤的发病率会增加，因此检测和用抗凝剂治疗这种病症很重要。

“越来越明显的是，需要进一步的研究来探讨哪些因素可能导致了（房颤）的发病率和患病率增加的趋势，特别是在没有冠状动脉疾病的情况下，其在（急性心肌梗死）中的作用。”他们总结道。

对罕见的事件，房颤是常见原因

在给TCTMD的一封电子邮件中，威克森林浸信会医疗中心（美国北卡罗来纳州温斯顿塞勒姆）的医学博士和理硕士Elsayed Z. Soliman说，研究“增加了房颤可导致心梗的证据”，以前REGARDS和ARIC研究证明了这种观点。

ARIC中的房颤与NSTEMI比与STEMI的关系更大，“这表明，完全闭塞（可能是由于冠状动脉血栓栓塞）是将房颤和心梗联系起来的主要机制的可能性较小。”Soliman医生说。“这与这项研究中冠状动脉栓塞总体发生率低相一致，虽然这些罕见事件中的大多数与房颤相关。”他补充说，“房颤是比较罕见的事件的常见原因。”

Soliman医生说，这项研究很重要，因为它提醒临床医生考虑房颤患者的心梗和卒中风险。“鉴于相比于卒中，直接冠状动脉栓塞对于心梗是更不常见的原因，因此在这些患者中，抗凝血剂预防心梗可能不如预防卒中有效。”他说。

---

来源：
1.Shibata T, Kawakami S, Noguchi T, et al.Prevalence, clinical features, and prognosis of acute myocardial infarction due to coronary artery embolism.Circulation.2015;Epub ahead of print.
2.Kolodgie FD, Virmani R, Finn AV, Romero ME.Embolic myocardial infarction as a consequence of atrial fibrillation: a prevailing disease of the future [editorial].Circulation.2015;Epub ahead of print.

信息披露：

• 这项研究由武田科学基金、日本心血管研究基金会以及日本卫生、劳动和福利省资助。
• Noguchi医生、Kolodgie医生和Soliman医生反映，无相关利益冲突。

相关报道：

• A-fib Identified as a Risk Factor for Incident NSTEMI
• Silent A-fib After Acute MI Portends Poor Outcome