根据先于在《血管外科杂志》（Journal of Vascular Surgery）刊登而于2015年2月4日在线发布的一项元分析，在被视为不适合接受选择性修复术的具有未治疗较大腹主动脉瘤(AAA) 的患者中，破裂可能性低于文献中常见的引述。尽管在该人群中，死于破裂的风险依然很高，但是这种死亡率低于其他原因的死亡。

皇家格温特医院（威尔士纽波特）的医学博士Christopher P. Twine带领研究人员，在回顾2014年1月以前的医疗文献后，从涉及1514名患者（其中347人的AAA发生破裂）的11项研究——其中10项为观察性的，1项为RCT——中收集数据。在这些研究中，在过去十年中发布的研究仅有3项。

任何研究均未例行采取尸体解剖来验证死因。但是，6项研究使用了国家统计局或同等机构，并且在所有病例中，均使用了医院记录或研究协调员维护的数据库。在2项研究中，男性参与者所占权重很大。

在4项研究中，患者不适合接受介入治疗的判断仅由外科医生做出，在5项研究中由外科医生结合麻醉师的选择观点或进一步的调查做出，在1项研究中由医生结合麻醉评估做出（在1项研究中，未说明方法）。1项试验使用了动态压力测试、1项研究使用了心肺运动试验来帮助做决定。

这些研究中的总体破裂发生率的范围是每年2.6%至7.9%。作者们指出，这个范围可能体现了AAA大小的差别，因为在较小的动脉瘤所占比例较大的研究中，破裂发生率较低；当按照AAA大小对破裂率分层后，差异性小得多。

破裂风险随AAA大小而增加

在AAA > 5.5 cm的患者中，总的年度破裂发生率为5.3% (95% CI 3.1-7.5)，但是这个发生率与AAA长度成比例：

5.5-6.0 cm为3.5%

6.1-7.0 cm为4.1%

> 7.0 cm为6.3%

发生率是累积性的。因此，举例来说，在有7.5-cm AAA的患者中，10年破裂风险为63%。

对于32%的不适合选择性AAA修复术的患者，提供了紧急修复术。该群体的围手术期死亡率为58%。

在组合研究期间，较大AAA破裂死亡风险不到其他死因的一半（19%对比42%；P < .001）。这种差别并不随AAA长度而变（表1）。

表1. 不同AAA长度的每年破裂死亡风险与其他死因的对比

“在不适合外科修复术的患者中，较大未治疗AAA的破裂发生率低于预期，并且好像在不断降低。”作者们写道。即便仅仅为不到三分之一的发生破裂的患者提供了介入治疗，但是42%的接受了外科手术的患者活过了术后期。

治疗趋势

研究人员指出，自上世纪90年代以来，治疗发生了“重大变化”。“对最佳药物疗法的了解和使用均更多了，包括抗血小板药物、他汀类和风险因素修改治疗。”他们说， “[此外]，还出现了一种向血管内修复术过渡的趋势。这种手术的术后死亡率非常低，并且甚至可在局部麻醉的情况下，以经皮方式进行。组合这些因素，或许能够解释观察到的趋势。”

Twine医生和同事们说，尽管EVAR 2发现不存在生存益处，但是关于在医学上不适合的患者中使用血管内修复术的争论继续进行。他们指出，该试验受累于试验小组之间的跨界。

此外，究竟有多少不适合开放手术的患者接受了血管内动脉瘤修复术 (EVAR) 尚不明确，这混淆了对于当前结果的解释，且“意味着这些结果仅适用于最‘不适合’的患者。‘不适合’的定义随着EVAR发生了变化，从而引起破裂率降低，也是值得注意的。”他们说。

作者们承认，这项元分析可能低估了真正的破裂发生率，原因如下：

缺乏尸检数据

一些试验中的磨损很大

破裂AAA可能被误诊了

在随访期更长的研究中，年度发生率被稀释了，因为破裂往往发生得较早

风险修改药物的使用或依从性检查未见报告，这也可能扭曲了事实。执行了监测筛选的研究很少，因此破裂发生所在的AAA大小可能大于认定的大小。

数据有助于掌握风险

这些发现意味着，以不适合手术而不给动脉瘤长度为5.5 cm的患者做修复术的多学科小组“可安慰患者，他们的破裂风险为每年3.5%，可能低于他们的预期。”作者们写道， “继续监测并在主动脉瘤大小增加时再次考虑修复术，可能是应该的。”

他们说，此外，该人群中的非AAA原因的磨损依然很高的事实也应当在任何风险与益处计算中加以考虑。

Twine医生和同事们说，此外，拒绝选择性修复术未必会排除成功的紧急修复术，且“在不为患者施行选择性修复术的同时，应当坦诚讨论和记录这种决定。”

他们总结说：“为了做出更可靠的报告，必须使用更多的基于人群的数据，其中包含良好的尸检或医院AAA破裂诊断。”

Parkinson F, Ferguson S, Lewis P, et al. Rupture rates of untreated large abdominal aortic aneurysms in patients unfit for elective repair. J Vasc Surg. 2015;Epub ahead of print.

披露：

Twine医生反映，无相关利益冲突。

相关报道：

• More Aggressive Treatment of Ruptured AAA in United States Reduces In-Hospital Mortality vs England
• Elective EVAR Not as Successful in Women as in Men
• Designation as ‘Unfit for Open Repair’ Predicts Worse EVAR Outcomes