两项新研究进一步反驳 STEMI 中血栓抽吸的使用

结合近期其他研究结果，这 2 项研究都未能显示血栓抽吸能给接受直接 PCI 的 STEMI 患者带来任何临床益处。其中一项是对所有患者人群进行的观察性分析，另一项是对症状发作 12 小时之后就诊的患者进行的随机试验。

麦克马斯特大学（加拿大汉密尔顿）的 Sanjit Jolly, MD, MSc 评论称，该研究结果“与血栓切除的想法一致，跟大型随机试验 TASTE 和 TOTAL 的结果相符，也跟 ACC/AHA 最新更新的 STEMI 指南内容一致。”

不过，Jolly 告诉 TCTMD，当患者球囊扩张后栓塞负担高并持续阻碍血流时，血栓抽吸仍然会作为抢救治疗发挥作用。他指出，没有随机数据支持这种救助措施，但也有研究表明在手术结束时实现 TIMI 3 级血流与更好的患者预后有关。因此，他说，术者仍将选择去除此类患者的血栓。

新的研究现已可从网上下载，发表于 2016 年 1 月 25 日的《美国心脏病学杂志：心血管介入》。

反对血栓切除的趋势渐显

早期血栓抽吸试验因效力不足无法研究对 MACE 的影响，但结果表现出一定前景，而 TAPAS 试验表明人工抽吸除栓可降低 1 年死亡率。2013 年的一项 Meta 分析也支持这一结论。

TAPAS 之后进行了更大规模的试验，但结果却不如之前有利。INFUSE-AMI、TASTE 和 TOTAL 均未能证明在直接 PCI 基础上常规实施血栓切除术有任何一处。TOTAL 试验表明，血栓切除可小幅提高卒中危险性，但差异有显著意义。

根据最近这些研究结果，美国心脏病学会、美国心脏学会和心血管造影和介入学会在 10 月份对 STEMI 指南的更新中将血栓抽吸降级。目前针对常规使用该技术有一项 III 级建议（表明其无益处），还有一项 IIb 级建议指出选择性或补救采用血栓切除的效果仍未获得证实。

选择性使用并非对所有患者均有益

在这数项最新分析中，头一个采用了英国心血管介入学会和国立心血管预后研究院的英国 PCI 登记表中的数据，对选择性使用的影响进行了研究。伦敦大学学院医院的 Alex Sirker, MBBChir 带领其同事开展了此项研究，研究中包括了 2006 年到 2013 年期间在英格兰或威尔士接受了直接 PCI 的 98,176 例患者。

经倾向得分匹配后，接受血栓切术的患者和未接受的患者之间在 30 天死亡率（主要终点）方面无差异 (P = .47)，而 1 年时结果也与此相似 (P = .18)。

这些研究结果同样适用于接受手动抽吸装置治疗的亚组患者。不过，与未采用血栓切除相比，使用复杂机械式血栓切除装置与 1 年死亡率风险升高相关联 (P = .017)。

得克萨斯大学西南医学中心（德克萨斯州达拉斯）的 Dharam Kumbhani, MD, SM 和佛罗里达大学（佛罗里达州盖恩斯维尔）的 Anthony Bavry, MD, MPH 在随后的评论中写道，该研究“提供进一步证据反驳在直接 PCI 中使用常规血栓抽吸。”

他们说：“去除血栓仍然是一个直观有效的概念，但是，去除血栓比最初设想得要更为复杂。未来的研究需要同样严格评估选择性血栓切除相比不采用血栓切除的作用，确定何种血栓切除装置更为有效，以及更好的鉴别适宜接受这种疗法的病变。”

亚急性 STEMI 患者结果并无改善

第二项研究最初发表于 2015 年度 TCT 上，在该研究中，吕贝克大学心脏中心（德国吕贝克）的 Steffen Desch, MD 就血栓切除是否对症状发作后 12 到 48 小时就诊的 STEMI 患者有益这一问题进行了研究。研究人员将 152 例患者随机分配接受带或不带手动血栓抽吸的 PCI，手术采用 6-Fr Export AP 导管 (Medtronic)，手术实施时点为症状发作后平均 28 小时。

随机分组后的 1 到 4 天实施的心脏 MRI 显示，微血管梗阻（主要终点）的平均范围是血栓切除组 LV 体积的 2.5%，是对照组 LV 体积的 3.1% (P = .47)。上述比例适用于所有亚组。

另外，梗死面积、心肌挽救指数、LV 体积或射血分数或者血管造影和临床终点均无差异。

作者总结称：“进一步减少 STEMI 患者的微血管损伤所需的是治疗程式而非常规血栓抽吸。”

血栓抽吸不会退役

杰辛格医疗中心（宾夕法尼亚州丹维尔）的 James Blankenship, MD, MHCM 在对 Desch 团队的研究的评论中呼应了Jolly 的评价，他称，术者将在特定病例中继续使用血栓切除，即使先后证据表明该术式缺乏临床效益。

Eric Topol 创造了词汇“血栓栓塞反射”来形容意图在溶栓后对任何显著参与狭窄进行血管成形术，受此启发，Blankenship 称，术者在某些情况下仍会因“血栓栓塞反射”而采取血栓抽吸，“尤其是当他们有时取出接近蚯蚓大小的巨大红色血栓时。”

他说道，其他支持继续使用该技术的因素包括，去除血栓更便于实施直接 PCI，特定病例中更适宜使用血栓切除，以及一些较早试验中有证据表明该项技术可能有益。

他总结道：“新型血栓取出装置或 MGuard 网状支架 (InspireMD) 等新技术可能在将来会替代 [冠状动脉血栓抽吸]，但目前似乎介入科医生还是会保留 [抽吸] 导管这一选择。”

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来源：
1.Sirker A, Mamas M, Kwok CS, et al.Outcomes from selective use of thrombectomy in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: an analysis of the British Cardiovascular Intervention Society/National Institute for Cardiovascular Outcomes Research (BCIS-NICOR) registry, 2006-2013.J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:126-134.
2.Desch S, Stiermaier T, de Waha S, et al.Thrombus aspiration in patients with ST-segment elevation myocardial infarction presenting late after symptom onset.J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:113-122.
3.Kumbhani DJ, Bavry AA.The risk and fall of aspiration thrombectomy [editorial].J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:135-137.
4.Blankenship JC.The oculothrombotic reflex: why we will never stop aspirating coronary thrombi [editorial].J Am Coll Cardiol Intv.2016;9:123-125.

披露：

• Desch 等人的试验获得 Medtronic 的无限制经费的支持。
• Bavry 和 Kumbhani 自述获得美国心脏病学会的酬金。
• Blankenship 自述其担任 TOTAL 试验的机构研究负责人。
• Desch 自述获得 Medtronic 的研究经费。
• Jolly 自述获得 Medtronic 提供的机构经费。
• Sirker 自述与本研究无相关利益冲突。

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