联合血运重建有望给糖尿病患者带来福音
根据先于在《美国心脏学杂志》上刊登而于2014年7月14日在线发布的一项研究，与冠状动脉搭桥术 (CABG) 相比，经皮血运重建加微创冠状动脉支架术的联合手术产生的短期和中期死亡率及并发症比较接近。此外，接受联合治疗的患者住院时间更短，对血产品的需求更低。
杜克临床研究院（美国北卡罗来纳州达勒姆）医学博士Ralf E. Harskamp和同事们考查了103名糖尿病患者（胰岛素依赖或非胰岛素依赖）的数据，这些患者被安排接受至少1起非LAD病变的PCI非胸骨LIMA-LAD搭桥。联合血运重建在单一情景中 (3.9%) 执行，或首先执行PCI (18.4%) 或CABG (77.7%) 的2阶段手术执行。
大多数联合病例 (81.6%) 在同一次住院中执行，2个阶段之间的中位时间为3天。LIMA采集用Da Vinci机器人（美国加利福亚州桑尼维尔；Intuitive Surgical）执行，而PCI用标准方法和技术完成，大多数情况下均涉及第一代（西罗莫司和紫杉醇）或第二代（依维莫司和唑他莫司）DES。
联合手术患者以1:5的比率对515名CABG治疗患者进行倾向性匹配。
30天、中期死亡率相当
在30天时，联合血运重建和CABG组的死亡、MI和中风（主要终点）的复合及其各个组份相似。
肾衰竭、再手术需求和延长呼吸机使用等院内并发症相似，但是联合组更少使用血液产品和胸腔管导液，且从术后住院时间更短可以看出，该组的术后恢复更快（表1）。
表1. 短期和中期临床结果
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联合手术 (n = 103)
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CABG (n = 515)
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P值 |
30天 主要终点 死亡 心肌梗死 中风 |
4.9% 1.9% 1.0% 1.9% |
3.9% 1.9% 0.8% 1.7% |
.66 1.00 .84 .89 |
院内 肾衰竭 再手术 延长呼吸机使用（> 24小时） 使用血液产品 胸腔管导液（mL/24小时） 住院时间长短 < 5天 |
3.9% 6.8% 7.8% 29.1% 650 47.6% |
4.7% 4.9% 10.7% 59.8% 935 29.1% |
.74 .43 .40 < .0001 < .0001 .003 |
此外，联合手术和CABG后中位2.9年随访后的死亡率相似（12.3%对14.9%；P = .86）。
在联合手术 (n = 118) 和CABG (n = 590) 的意愿治疗患者匹配敏感性分析中，两个组的主要终点（4.2%对3.2%；P = .59）和3年死亡率（16.3%对15.2%；P = .38）保持接近。
关键搭桥元素可产生更高的结果
这项研究的作者们指出，尽管FREEDOM等试验发现，糖尿病患者接受CABG后的死亡率比PCI低，但是联合手术“可能是糖尿病患者多血管PCI和CABG的富有吸引力的取代方法。”
联合手术后的生存率与CABG相等，因为在联合病例中使用的LIMA-to-LAD支架使得CABG的生存率优于PCI。
Harskamp医生和同事们指出，小心选择联合手术患者对于优化长期临床结果很重要。他们补充说，患有包括多段和非LAD区域内的弥漫性疾病在内的复杂病变的患者，可能更适合接受传统CABG手术。
美国克利夫兰医学中心（美国俄亥俄州克利夫兰）医学博士Stephen G. Ellis在一封电子邮件中告诉TCTMD，虽然结论是合理的，但是这项研究说服力不足，“缺乏Syntax评分和弥漫性疾病流行性等多个关键血管造影术参数。”
他补充说，不仅倾向性匹配有较大局限性，并且作者“未提供模型的C统计和倾向性评分分布，因此很难评估该方法（为何让患者接受这种或那种手术是有原因的）。”
来源：
Harskamp RE, Walker PF, Alexander JH, et al. Clinical outcomes of hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery in patients with diabetes mellitus. Am Heart J. 2014;Epub ahead of print.
披露：
- Harskamp医生反映，无相关利益冲突。
- Ellis医生反映，担任Abbott Vascular、Boston Scientific和Medtronic的顾问。
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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