例行血管造影随访中的再狭窄可预测PCI后的长期死亡率

根据先于在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）刊登而于2014年10月8日在线发布的一项研究，在经历过经皮冠状动脉介入治疗  (PCI) 的患者中，用监测性血管造影术检测到的再狭窄与长期死亡率风险增加有联系。无论患者在血管造影时是否有症状，该发现也是正确的。

Deutsches Herzzentrum（德国慕尼黑）的医学博士Adnan Kastrati带领研究人员，考查了10004名患者（15004处病变）的数据，这些患者于1998年至2009年期间，在德国的2个实施医疗中心（将血管造影随访作为标准做法）成功地接受了治疗原发性冠状动脉病灶的支架植入。对4649名患者使用了BMS，对5355名患者使用了DES。术后，所有患者均在6个月至8个月（中位198.5天）接受了例行监测血管造影。再狭窄的定义是节段内区域（包括支架区域和支架边缘近端及远端5-mm段） 里的≥ 50%的直径狭窄。

与接受监测血管造影的患者相比，不符合登记条件的患者较年老，更有可能患糖尿病，但是植入DES的人的比例类似。在随访血管造影时，5.0%的患者有ACS，43.2%的患者有病情稳定心绞痛，51.8%无症状。

再狭窄是一个独立预测因素

在4年时，在26.4%的患者（3098例治疗的病变）中检测到了再狭窄，中位直径狭窄为68.6 ± 15.8%。 34%的再狭窄形式为焦点体，15%为焦点边缘，5%为多焦点，38%为弥散，2%为扩散，5%为闭塞。在有再狭窄的患者中，65.2%的人经历了医生决定的TVR，其成功率达到98%，最终直径狭窄为15.5 ± 12.0%。

Kaplan-Meier估计，有狭窄的患者的4年死亡率 (9.6%) 高于无狭窄的患者 (8.3%; P = .03)。有趣的是，在再狭窄组内，无论患者是否在血管造影后接受TVR，死亡率均类似 (P = .43)。

多变量分析发现，与4年时更高的死亡可能性有独立联系的因素有：

• 在血管造影时的再狭窄
• 年龄（每增加10岁）
• 糖尿病
• 当前吸烟
• LVEF（每降低5%）

女性在4年时的死亡比例更低。此外，按表现形式分析，有ACS的患者接受血管造影的时间比其他患者更早，且其4年死亡率风险最高（总体，P < .001）。

在接受随访血管造影时无症状的51.8%患者中，18.4%的人发生了再狭窄。这些患者中，40.7%的人经历了TVR；在该亚组中，再狭窄更严重。在无症状人群中，有再狭窄的患者的4年死亡率比无再狭窄的患者更高（9.2%对比7.0%；P = .02）。与总体队列中死亡比例增加相联系的同样的因素也是无症状人群中的独立预测因素。

监测血管造影的作用超出了研究的范围

研究的作者们指出，研究的发现表明，支架植入后数月的再狭窄还可以提供有关长期死亡风险的更多临床相关信息。但是重要的是，研究“并未表明，例行对照血管造影本身是长期死亡率的预测因素，”他们还说，“实际上，理解例行血管造影监测对于PCI治疗患者风险分层的潜在作用，以及介入治疗在表现出无症状再狭窄患者中的预后作用，均超出了本研究的范围。”

Kastrati医生和同事们还指出，有再狭窄和无再狭窄患者的生存曲线似乎在接受随访血管造影后不久就分开，这就提出了重要问题。

“已承认更高的重复血运重建率是例行对照血管造影的一个主要权衡因素，并且重要的是，要排除重复血运重建在表现出血管造影再狭窄患者中的潜在不良影响。”他们补充道。但是，研究员们说，执行TVR的决定并不影响死亡率这个发现，“与对照血运重建时的重复血运重建对之后直至4年的死亡风险有负面影响这个说法相冲突。”

没有清晰的因果联系

但在在接受TCTMD电话采访时，威尔康奈尔医疗中心（美国纽约）的医学博士Sorin J. Brener说，尽管该文提供了考查进行了随访血管造影的大型患者群的死亡率的好机会，但还没有关于再狭窄是所有患者死因的清晰的证据。

“我们不知道，死亡与再狭窄本身还是与冠状动脉疾病进展有关，”Brener医生称， “我们只能说，在再狭窄和死亡率增加之间有联系。如果将此解释成我们应当对支架植入成功的每个人实施监测性血管造影，那就不对了。”

Brener医生还说，尽管研究的作者们指出，治疗再狭窄没有负面影响，但随访血管造影后生存曲线立即分离“会使你相信，这些死亡中的一些实际上与因为发现再狭窄而做的手术有关。”

尽管Kastrati医生和同事赞成开展一项随机化试验，进一步考查这个问题，但是Brener医生说，前景是不可能的。

“我怀疑这种想法会得到广泛支持，因为患者不喜欢对照血运重建，尤其是当他们无症状时。另外，做这样的事，会涉及无数的患者。”他总结说。

Cassese S, Byrne RA, Schulz S, et al. Prognostic role of restenosis in 10,004 patients undergoing routine control angiography after coronary stenting. Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print.

披露：

• Kastrati医生反映，他提交涉及许多DES技术的患者，并收受Abbott、Biosensors和Biotronik的咨询或演讲费。
• Brener医生反映，无相关利益冲突。 

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