慢性维生素K拮抗剂使用会增加直接PCI患者的院内出血

根据先于在《心脏》（Heart）刊登而于2014年10月21日在线发布的一项美国的登记处研究，在接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 患者中，采用维生素K的拮抗剂进行的慢性治疗与更多的院内大出血有关联。

无论患者在基线时是否存在亚治疗国际标准化比率 (INR)，抬高风险均存在。但是，发现抗血栓形成疗法起作用，因为采用比伐卢定时，风险更低，而使用早期糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 (GPI) 时，风险更高。

 UnityPoint诊所-圣卢斯克医院（美国衣阿华州塞达拉皮兹）的医学博士Wassef Karrowni和同事们对120270名STEMI患者进行了回顾性研究，这些患者接受了直接PCI，且在“急性冠状动脉治疗和介入结果网络—遵循指南 (ACTION-GWTG) ”登记处[属于美国心脏病学会全国心血管数据登记处 (NCDR) ]登记。患者们于2007年至2012年，在596家参与医院接受治疗。

院内大出血的定义是血红蛋白绝对降低≥ 4 g/dL、颅内出血、腹膜后出血、或对基线血红蛋白≥ 9.0 g/dL的患者或基线血红蛋白< 9.0 g/dL且有已见证出血事件的患者使用红细胞输注。

在家接受维生素K拮抗剂的3101名 (2.6%) 患者一般更年老，就诊时有心力衰竭或休克，CAD发生比例更高，有糖尿病、高血压和血脂异常等其他风险因素。这个组还有更多的共存病，包括肺疾病、晚期肾病和脑血管疾病。除了接受慢性疗法之外，64.4%的患者的基线INR< 2.0。

治疗模式也有变化。接受每日维生素K拮抗剂的患者就诊至球囊扩张时间更长，接受肝素、普拉格雷或GPI的比例更低，接受比伐卢定或氯吡格雷的可能性更大。

即便在调整后，差别也很明显

即便考虑基线特征差别，慢性治疗组的院内大出血发生率也高于未接受维生素K拮抗剂的患者。此外，在INR水平高于或低于截断值2.0的患者之间，出血风险无差别 (P = .08)；在INR < 2.0的患者亚组内，慢性维生素K拮抗剂的使用还与出血增加有关联。早使用GPI增加了慢性使用的致病影响，而比伐卢定的使用会使其减少（表1）。

表1. 院内大出血

研究员们指出，“这是描述接受慢性[维生素K拮抗剂]疗法的大型STEMI患者队列的院内大出血风险的第一项研究。”

Karrowni医生和同事们指出，当前的美国和欧洲指南建议，等NSTEMI患者的INR值降低到2.0以下后，才启动抗凝血剂和侵入性手术。他们说：“相反，关于接受[维生素K拮抗剂]的STEMI患者的急性管理，几乎不存在有关的指南建议，因为支持对该人群采取出血避免策略的现有证据非常有限。”

他们说，鉴于院内出血与急性心梗后的更差预后有联系，“应当积极考虑”减少出血的策略。更多地使用桡动脉路径和比伐卢定，以及谨慎使用GPI，是一些可能的策略。

Karrowni W, Wang TY, Chen AY, et al. Chronic vitamin K antagonist therapy and bleeding risk in ST elevation myocardial infarction patients. Heart. 2014;Epub ahead of print.

披露：

• Karrowni医生反映，无相关利益冲突。

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