美国在减少核成像辐射方面未能很好地遵循最佳时间

两项研究快报显示，美国的心肌灌注显像 (MPI) 使用率远高于世界其他地区，但与此同时，美国核心脏病学导管室在遵循降低辐射剂量的最佳实践方面却远远落后于其他地区，而且每年有可能造成数百名癌症病例。

专家称，缺乏问责制加上经济方面的因素可能是导致这方面表现欠佳的原因。

这两项研究上周发表于《美国医学会杂志—内科学》在线版。在研究相关评论中，加州大学旧金山分校的 Rebecca Smith-Bindman, MD 和 Andrew Bindman, MD 称：“在医疗成像检查领域，下达检查医嘱的医生应当跟放射科医师和执行成像检查的其他医生一起根据患者的情况评估检查需要并达成共识，更明智地进行影像学检查。”

他们表示：“确立有意义的检查指标并进行支付体系改革是完善医学成像检查的价值和安全性的最佳办法。”

临床生理学研究所（意大利比萨）的 Eugenio Picano, MD 在邮件中告诉 TCTMD，这 2 项研究“表明，并非所有的 MPI 检查从辐射防护的角度来看都是平等的，从不同的国家，甚至是同一个国家的不同导管室获取到同样的诊断信息的放射成本存在巨大差异。研究结果强调有必要审核心脏成像导管室的剂量、跟踪累积接触量，并规范每一项技术的剂量。”

最佳实践遵循情况存在广泛差异

国际原子能总署 (IAEA) 专家小组已经确定了导管室影响辐射剂量 8 项最佳实践。其中包括使用尽可能少的铊和 99m 锝、对部分患者实施仅负荷成像、使用基于相机的剂量降低策略，以及消除穿透伪影。

为检查美国和非美国导管室对最佳实践的尊姓情况和负荷剂量的差异，纽约长老会医院/哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Andrew Einstein, MD, PhD 领导研究人员团队分析了国际原子能机构核心脏病方案研究 (INCAPS) 的数据，后者是对 65 个国家的 308 所核心脏病医学导管室（包括美国 22 个州的 50 所导管室）在 2013 年 3 月 18 日到 4 月 22 日之间为期一周的 MPI 患者进行的横断面登记研究。

该项研究表明，美国使用最佳实践的平均数量低于世界其他地区（4.6 比 5.6，P <.001），遵守 8 项实践中至少 6 项的导管室比例也较低（30.0% 比 49.2%，P =.01）。

尽管美国导管室在避免对未满 70 岁患者使用铊负荷显像方面的表现优于非美国设施，但其他 7 项实践中则有 4 项落后于其他国家。

美国遵循最佳实践率较低导致其辐射剂量的中位数比非美国导管室高出约 20%（11.6 比 9.7 mSv；P <.001）。

作者指出，这些结果的背景是美国使用 MPI 的频率高于其他发达国家。每 10 万名美国人中就有 2,500 例 MPI。相比较而言，加拿大、澳大利亚、日本和英国则分别为每 10 万人 1,200、364、315 和 120 例。

Einstein 和同事写道：“提高对这些最佳实践的遵循率有可能促使美国导管室更加注重以患者为中心的成像，这样不需要任何特殊技术就能够降低美国的 MPI 辐射负担。”

仅负荷成像

第二项研究侧重的是仅负荷成像方案的最佳实践，在该方案中，患者首先接受负荷成像检查，而只有当负荷成像结果异常时，才会进行后续的静息成像。这种做法已被证明可以减少辐射负担，同时不影响患者的安全，但一项美国调查表明，仅负荷检查方案并不常用。

为了探讨这个问题，Einstein 的研究小组再次分析了 INCAPS 登记表。他们发现，首先进行负荷成像和仅负荷成像方案在各地的实施情况差异很大，北美的使用率最低。首先负荷成像的使用率从北美的 7.7% 到非洲的 89.9% 不等，而仅负荷成像的使用率从北美的 3.1% 到非洲的 32.4% 不等。

在符合条件的检查中，采用仅负荷成像方案后，平均有效辐射剂量下降了 63.6%（从 11.0 降到 4.0 mSv；P <.001）。

如果美国导管室采用仅负荷成像方案的比例与所有 INCAPS 导管室的前 10% 一样的化，建模结果显示 MPI 的平均有效辐射剂量预计可减少 20.9%，作者称这样“每年可能预防数百癌病例。”

美国表现不佳

Einstein 在采访中告诉 TCTMD，有多项因素导致美国导管室未能实施最佳实践。首先，他认为，与世界其他地区相比，美国文化对安全性的重视并不那么强。

他表示，对仅负荷 MPI 的经济抑制因素也可能起到一定作用。导管室实施静息和负荷成像可以比仅负荷成像多获得 $137。其他最佳实践可能也存在这样的经济抑制因素。

最后，Einstein 表示，部分最佳实践需要根据个体情况来定制方案，而实施这些措施的阻力可能来自于美国“一刀切”的文化，这不利于为每一位个体患者优化辐射剂量。

需要改革

在评论中，Smith-Bindman 和 Bindman 称研究“显示美国在影像学检查方面的问题不仅是不必要的检查越来越多，而且还有检查安全性方面存在显著差异。”

他们认为，成像检查的使用率随着时间的推移而增高，并且辐射量存在较大差异，这可能是由于缺乏问责制度来监督决策的质量和惩罚滥用或误用所致，而且美国的有偿服务支付体系也导致医生“注重数量而不注重品质。”

他们指出，国会已经建立医保激励报酬制度，“这项制度很快就会致使医保医生调整实践，以免遭受经济惩罚。”该制度允许医生选择将其表现与其他医保医生比较，从而确定医保支付额，或者加入问责医疗机构。质量指标目前仍在制订之中。

评论者称：“医保将安全和适当使用 CT 扫描和 MPI 等昂贵的影像学检查作为绩效指标的一部分，从而显著节约成本，这样有助于减少不必要和有害的辐射。”

Einstein 补充说，除了制定经济激励措施以外，还可以将最佳实践纳入核心脏病学导管室的认证体系中，并改善有关患者辐射接触量的教育水平，从而提高最佳实践遵循率。

他说：“我们的目的并不是通过危言耸听，让人不要接受这些检查，而是想指出我们有机会改善美国的实践并降低患者接受的辐射剂量。”

来源：
1.Mercuri M, Pascual TNB, Mahmarian JJ, et al.Estimating the reduction in the radiation burden from nuclear cardiology through use of stress-only imaging in the United States and worldwide.Ann Intern Med.2015;Epub ahead of print.
2.Mercuri M, Pascual TNB, Mahmarian JJ, et al.Comparison of radiation doses and best-practice use for myocardial perfusion imaging in US and non-US laboratories: findings from the IAEA (International Atomic Energy Agency) Nuclear Cardiology Protocols Study.Ann Intern Med.2015;Epub ahead of print.
3.Smith-Bindman R, Bindman AB.Imaging more wisely [editorial].Ann Intern Med.2015;Epub ahead of print.

披露：

• 该研究获得国际原子能机构、欧文奖学金项目、Margaret Q. Landenberger 纪念 A. Donny Strosberg, PhD. 研究基金会的支持。
• Einstein 自述从哥伦比亚大学、GE 医疗、飞利浦医疗保健、Spectrum Dynamics 以及东芝（美国）医疗系统获得机构研究经费。
• Bindman 和 Smith-Bindman 自述与本研究无相关利益冲突。

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