没有钱就得不到药物：全球范围内心血管疾病二级预防的障碍

2015 年 10 月 21 日发表在《柳叶刀》在线版上的 PURE 研究最新数据表明，低收入国家的许多患者负担不起心血管疾病二级预防用药，而且也有可能完全无法从当地药房获得这些药物。研究人员称，这些障碍可能是这些地区很少使用这些药物的原因。

研究人员、汉密尔顿健康科学与麦克马斯特大学（加拿大汉密尔顿）的 Salim Yusuf, MD, DPhil 在新闻稿中强调：“除非大多数国家（特别是低、中收入国家）的政府像之前针对 HIV 一样实行举措，免费提供这些基础心脏药物，否则这些药物的使用情况永远不够理想。富裕国家的关键问题却与此不同，我们需要在医疗体系中包含有组织的二级预防方案，并可能由受训练的护士或其他医疗工作者等非医生来管理，从而改善使用率和依从性。”

Dr. Yusuf 和同事报告称，据估算，每年 1700 万因心血管疾病而死亡的病例中约有 20% 发生在患有已知血管疾病的患者中，他们指出，“如果成熟药物的使用率…提升的话，那么这些死亡例中有许多本可以避免。”

在 PURE 研究中，研究人员前瞻性地收集了居住在 18 个国家 596 个社区的 94,919 户家庭有关 4 类心血管疾病药物的获取难度及成本的数据，这些药物包括阿司匹林、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和他汀类药物。社区招募于 2003 年到 2013 年期间展开。此前，研究人员报告了这些药物在更低收入国家的使用率低于更高收入国家的情况。通过此分析，他们试图了解其中的原因。

国家分类情况如下：

• 高收入（瑞典、阿拉伯联合酋长国和加拿大）
• 中高收入（波兰、土耳其、智利、马来西亚、南非、阿根廷和巴西）
• 中低收入（哥伦比亚、伊朗、中国和巴勒斯坦被占领土）
• 低收入（巴基斯坦、孟加拉国和津巴布韦）

研究指出，由于印度“存在大规模仿制药产业”，因此对其进行单独研究。

获取难度和经济承受能力均受影响

尽管高收入或中等偏上收入国家的大多数社区能够在当地药店获得全部 4 类药物，但在更贫穷的国家，特别是在农村社区，人们不太容易获得这些药物。印度的社区是一个例外（表 1）。

表 1阿司匹林、β 受体阻滞剂、ACE 抑制剂和他汀类药物

研究人员认为，如果药物的合计成本低于一个家庭支付能力的 20%，那么此家庭就负担得起该药物。依照该指标，低收入国家有 60% 的家庭、印度有 59% 的家庭负担不起这 4 类药物，而中高收入国家有 25% 的家庭、中低收入国家有 33% 的家庭负担不起。高收入国家仅有 0.14% 的家庭负担不起这些药物。

不出所料的是，在低收入和中等收入国家，如果 4 类药物并非全都在当地有售（校正后 OR 0.16; 95% CI 0.04-0.57），或者如果药物售价超出家庭经济承受范围（校正后 OR 0.16; 95% CI 0.04-0.55），那么有心血管疾病史的患者使用这些药物的可能性就低得多。

研究人员说：“该研究结果表明，改善人们对这些药物的获取难度和经济承受能力是提高其使用率的前提条件。”但是他们指出，即使没有这些障碍，低收入和中等收入国家可以获得和负担得起这些药物的患者中也仅有 18% 实际购买了药物。“因此，...单纯改善这些因素可能不足以将使用所有药物的患者比例提高至最佳普及率。”

全面普及之路前途不明朗

利物浦热带医学院（英国利物浦）的 Louis W. Niessen, MD, PhD 和 Jahangir A.M. Khan, PhD 在随后的评论中指出，获取难度和经济承受能力仅仅是需要考虑因素中的两项。

他们解释道，“不论经济发展水平如何，不同家庭的开支优先顺序不一样。”他们还指出，“普遍意识、医疗知识普及、服务质量和医疗从业者的能力”也有一定影响。

Dr. Niessen 和 Dr. Khan 提醒道，解决方案可分为国家和国际两个层面，他们举例称 HIV/AIDS 患者的低成本药只是世界上唯一的成功案例。他们总结道：“针对低收入人群的主要疾病增加医疗资金投入、降低低成本药物的获取难度，能够加速药物的全面普及。”

全印度医学科学中心（印度新德里）的 Sundeep Mishra, MD, DM 在给 TCTMD 的电子邮件中评价本研究称，“印度的局限因素并非药物的经济上可承受与否或者获取难度；相反，是医疗从业者的教育水平。”

他解释道，应当教育医生和其他医疗专业人士要更加注重“生活方式疾病（而非传染病；他们已接受过针对后者的良好培训）及其治疗，从而可以开具正确种类的药物。”

无论是由于经济承受能力还是获取难度，印度患者获得介入治疗的难度甚至大于获得二级预防药物的难度。他写道，“不过，负担得起介入治疗的人也一定承受得起后续治疗费用，因为仿制药非常便宜（在西部地区只占药物成本的很小一部分）”，他还补充道，“在大部分病例中，真正的问题在于适当的术后医嘱，而非经济承受能力或药物获取难度。”

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来源：
1.Khatib R, McKee M, Shannon H, et al.Availability and affordability of cardiovascular disease medicines and their effect on use in high-income, middle income, and low-income countries: an analysis of the PURE study data.Lancet.2015;Epub ahead of print.
2.Niessen LW, Kahn JAM.Universal access to medicines [editorial].Lancet.2015;Epub ahead of print.

披露：

• 本研究获得人口健康研究所、加拿大卫生研究院安大略心脏与卒中基金会、Astra Zeneca（加拿大）、Sanofi-Aventis（法国和加拿大）、Boehringer Ingelheim（德国和加拿大）、Servier、GlaxoSmithKline、Novartis、King Pharma 以及参与国家的国家或地方机构的资助。
• Dr.Kahn、Dr. Mishra、Dr. Niessen 和 Dr. Yusuf 自述与该研究无相关利益冲突。

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