Meta 分析表明 Watchman 依旧不逊于华法林，患者结局良好及安全

在《美国心脏病学会杂志》上发表的一项 Meta 分析表明，与华法林疗法相比，左心耳 (LAA) 封堵术能够降低非瓣膜性房颤患者在 2 到 3 年随访的出血性卒中、心血管死亡和非手术出血可能性。但是和华法林相比，封堵术与缺血性卒中的增加相关。

梅约诊所（明尼苏达州罗契斯特市）的 David R. Holmes Jr, MD 和同事指出：“仍需要进一步开展研究，来确定 [房颤] 患者能从预防卒中的 [LAA] 闭塞治疗中获益时的血栓栓塞和出血风险阈值，以及比较该治疗策略与靶向口服抗凝药的安全性和疗效。”

在 Meta 分析中，研究人员对 2005 年到 2014 年间入组 PROTECT AF、 PREVAIL 试验 或各自登记研究的 2,406 例非瓣膜性房颤患者进行了观察。总共有 1,877 例患者接受了 Watchman 装置 (Boston Scientific) 的治疗，其中包括 1,145 例登记研究患者，而两项随机对照试验中对照组的 382 例患者接受了华法林治疗。

Watchman 于今年三月获得 FDA 批准用于治疗高危的非瓣膜性房颤患者。

平均患者年龄介于 PROTECT AF 中的 72 岁到 Continued Access to PREVAIL (CAP2) 登记研究中的 75.3 岁之间。患者风险在整个研究期间有所上升，CHADS₂ 评分从 PROTECT AF 中的 2.2 增加到 Continued Access to PROTECT AF 登记研究中的 2.7。同样，CHA₂DS₂-VASc 评分从 3.5 增加到 4.5（两者 P 均 < .0001）。93.2％ 到 98.7％ 的患者在 1 年时得以停用华法林。

Watchman 组的出血事件减少、缺血性卒中事件增加

有关随机对照试验人群的卒中、全身性栓塞及心血管死亡的复合疗效终点，采用 Watchman 的封堵术与华法林相比，更符合非劣性标准。LAA 封堵术的每 100 患者年事件率更低，例外是 Watchman 治疗患者的缺血性卒中事件率更高（表 1）。

表 1。对随机对照试验患者的疗效：Watchman 和华法林

分析中排除手术相关的卒中后，缺血性卒中率的差异随之消失 (P = .21)。

分析中纳入登记研究患者后，复合疗效事件率仍保持一致。Kaplan-Meier 分析表明，随机对照试验中封堵术组和登记研究组患者的结局相似，尽管后者的基线风险更高。

分析主要揭示了 Watchman 装置的安全性

Dr. Holmes 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，PREVAIL 和 PROTECT AF 的样本量较小促使他们进行此次 Meta 分析。他说，去年他的小组会见 FDA 时“就对数据整体进行汇总分析抱有浓厚的兴趣”。 

在 PREVAIL 结果发表后，Dr. Holmes 评论称，他曾担心其数据与他们在 PROTECT AF 中得到的结果不一致，“尽管 PREVAIL 的效力并不足以探讨疗效”。他说，因此数据的最新迭代显示了研究结果的一致性，并揭示现实中该装置用于治疗高危患者。

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Robert J. Sommer, MD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，Meta 分析是对大家已知的研究结果进行的“重述”。“如果你把 PREVAIL 的短期数据和 PROTECT AF 的较长期数据结合起来就会发现，它远没有过去 PROTECT AF 的数据那样有说服力。”

鉴于探讨比较新型口服抗凝剂与华法林的新随机对照试验入组了数以万计的患者，研究人员很清楚“华法林对照组的试验结果会如何”。“但不管原因为何，在 PREVAIL 研究中，实际的卒中率低于预期的三分之一....该装置确实无法比拟。”

首先，Dr. Sommer 认为，本 Meta 分析“为我们提供了有关手术安全性的更多信息....这些合并后数据表明，此手术的整体安全性相当良好；导致 FDA 不正式批准该装置的高合并症率实际上比我们最初得出的结果要低；并且即使在新的医疗中心，我们也可以持续安全地实施此手术。”

此外，Dr. Holmes 称：“分析的重点在于 Watchman 装置是局部靶向疗法这一事实。局部靶向疗法对于颈动脉疾病或主动脉粥样硬化没有任何效果....由于大多数患者在患有因 LAA 起病的栓塞事件所引发的非瓣膜性房颤的情况下会发生卒中，这意味着此装置能够发挥作用。”

他说，如果可以避免围术期卒中，“我认为“避免”的含义是 [卒中事件] 在很大程度上已大幅减少，那么我认为缺血性卒中将减少。华法林组患者的出血性卒中仍会增加，而出血性卒中正是最致命、与发病率最为相关的疾病。”

晚期结局仍不明确

贝斯以色列女执事医疗中心（马萨诸塞州波士顿市）的 Jonathan W. Waks, MD 和 Warren J. Manning, MD 在随后的社论说道：“[这] 些数据支持将 Watchman 替代华法林用于预防 [房颤患者] 的血栓栓塞。但是，Watchman 装置的整体安全性及晚期疗效仍不明确。”

Dr. Holmes 说：“卒中率方面的晚期疗效揭示了这样一个事实，即并非所有卒中均因 LAA 起病。”他继续说道，另一点值得注意的“是，Watchman 装置不一定会完全封闭 LAA....我们尚不具备一种完美的装置。我们所能获得的所有装置都是圆形装置，为椭圆形结构。这点非常值得考虑，因此我们今后需要更好的装置。”

Dr.Waks 和 Dr. Manning 也指出，随机对照试验连同本 Meta 分析都只入组了适合采用华法林疗法的患者。他们说道：“目前仍不清楚 Watchman 在治疗不适合接受短期抗凝血剂或抗血小板疗法的患者时的安全性。”

评论者指出：“此外，本 Meta 分析中华法林治疗组的出血性卒中率异常高，这可能会削弱 [LAA 封堵术] 对一般人群的治疗效果。”

尽管他们期望 Watchman 装置能够随时间推移有所改善，但 Dr.Waks 和 Dr. Manning 指出，“药物疗法预防 [房颤患者] 卒中的实践并未停滞，体现为非维他命 K 口服抗凝剂使用率上升，并且显示其与华法林相比，疗效有所改善，且出血率更低。”

他们总结道，接受 Watchman 治疗的患者却可能“或早（手术并发症）或晚（晚期血栓栓塞）会出现问题，我们仍在等待长期疗效数据来下最终结论。”

1.Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, et al.Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation: a patient-level meta-analysis.J Am Coll Cardiol.2015;65:2614-2623. 
2.Waks JW, Manning WJ.Left atrial appendage closure to reduce the risk of thromboembolic complications in atrial fibrillation: pay now and possibly pay later [editorial]?J Am Coll Cardiol.2015;65:2624-2627.

披露：

• Dr. Holmes 自述其持有与本研究相关的技术的经济利益，已向 Boston Scientific 授权该技术的许可。
• Dr.Waks 和 Dr. Manning 自述与本研究无相关利益冲突。
• Dr. Sommer 自述其参与了 PREVAIL 试验和 CAP2 登记研究，并持有 Coherex 的股份，该公司制造 LAA 封堵。

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