Meta 分析证实了第二代 DES 的晚期安全性

2015 年 6 月 16 日发表于《美国心脏病学会杂志》的一项对随机试验进行的 Meta 分析表明，关于第二代 DES 的大量证据应当能够减轻人们长期以来对早期支架设计可能导致晚期支架内血栓和其他长期事件的顾虑。

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的研究负责人 Gregg W. Stone, MD 表示：“我们现在有足够的数据来长期研究 DES 与第一代支架或者裸金属支架相比的改进是否能够产生更好的结局。”

他表示，证据“相当强劲，与第一代 DES 相比，甚至令人吃惊的是与 BMS 相比，当代 DES 不仅在疗效上有优势，而且在安全性上也 [似乎] 有优势，研究表明支架血栓、心梗和死亡都有所减少。”

在本次网络 Meta 分析中，Dr. Stone 和同事评估了 51 项随机试验总共 52,158 名患者的数据，对 BMS 与 DES 以及不同 DES 之间进行比较。随访持续时间为 3 至 5 年（中位时间 3.8 年）不等。

第一代 DES 包括：

• Cypher 西罗莫司洗脱支架 (SES; Cordis)
• 红豆杉 Express 和 Liberté 紫杉醇洗脱支架 (PES; Boston Scientific)

第二代 DES 包括：

• 钴铬合金依维莫司洗脱支架 (EES; Abbott Vascular)
• 铂铬 EES (Boston Scientific)
• 磷酸基佐他莫司洗脱支架 (ZES)
• Resolute ZES (Medtronic)
• 生物基质和 Nobori 生物可吸收聚合物 Biolimus 洗脱支架（BES；分别为 Biosensors 和 Terumo）

在汇总分析中，第二代的 DES 在多项指标方面都优于第一代 DES 和　BMS（表　1）。与　BMS　相比，所有　DES　均与　TVR　率降低有关。

表 1。晚期临床结局^a

^a钴铬　EES　和磷酸基　ZES。

BES　的明确/可能的支架血栓率低于　BMS、PES　和　SES，但对明确支架内血栓并没有额外的预防作用。然而，与　BES　相比，钴铬　EES　则可略微降低明确的支架内血栓率。此外，BES　的　TVR　少于　BMS　或　PES。

“剧烈争议”的产物

第一代　DES　的安全问题首次于　2006 年爆发，当时欧洲心脏病学会大会上几项专题报告显示，与 BMS 相比，第一代 DES 与晚期支架血栓和相关的临床事件风险上升有关，从而导致了“剧烈争议。”其中包括 2 项登记研究的 4 年结果。

Dr. Stone 表示，网络 Meta 分析的效果让人对第二代 DES 总体放下心来，并指出“当代 DES 与第一代 DES 乃至 BMS 相比支架血栓率都更低。”

他表示，该 Meta 分析也与最近几项研究的结果一致表明钴铬 EES 兼具“最安全和最有效的两大特点，不过应该指出的是关于该支架的数据也比其他装置更多。在我们宣布结论之前还需要有更多的数据，但可以肯定的是，目前的结果表明该装置是同类中的领先者，尤其在安全性方面。”

可生物降解聚合物 BES 可能超越 BMS 和第一代 DES，但它们“与目前最一流的耐用聚合物 DES 相比没有带来任何优势。事实上，EES 看起来更安全。”Dr. Stone 补充说。“现在有新一代更先进的设计，即 Synergy EES [Boston Scientific]...所以目前将所有 [生物可吸收支架] 都笼统归为 1 类并不公平。”

COURAGE 和 SYNTAX 有效性遭质疑

魁北克心肺研究所（加拿大魁北克省）的 Stéphane Rinfret, MD, SM 和同事在评论中写道：“这次分析表现良好，汇集了非常大量的数据，因此给人们对最新一代 DES 在常规临床使用中的安全性和疗效吃了颗大大的定心丸。”

此外，评论者表示，令人惊讶的是第二代 DES 与 BMS 和第一代 DES 相比死亡率较低，这个发现“具有深远的意义。”这个结果对 COURAGE 和 SYNTAX 试验提出了质疑，因为两者并未发现 PCI 与内科治疗或 CABG 比较时存在死亡率方面的益处。此外，该结果也提出了这样的问题：“历史上的这些实验是否需要用当今新一代的 DES 重新进行一遍？”

Dr. Stone 表示，正在进行的 EXCEL 试验正是试图深入了解这一问题的研究之一。

但是，Dr. Rinfret 和同事表示，在得出结论之前，务必要考虑 DES 改进后产生死亡率差异的可能原因。例如，较常采用 BMS 的复发性再狭窄的治疗最终可能“以反复住院和手术并发症的形式”对患者产生负面影响，导致 BMS 的死亡率升高。

另外，Meta 分析中所用的随机试验可能仍然存在“微妙的混杂因素”。评论者指出，“新一代 DES 采用的 DAPT 持续时间变化可能是这一长期差异的原因，而不是支架本身。

“不管根本原理是什么，这一 Meta 分析的结果都给

执业医师吃了大大的一颗定心丸，表明新一代 DES 已经基本上消除了晚期灾难性的支架相关事件风险。”Dr. Rinfret 及其同事表示。“其结果是，

我们现在已经达到了 PCI 成为阻塞性冠状动脉疾病的成熟治疗方法的一个重要里程碑。”

注：Dr. Stone 是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

1.Palmerini T, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, et al.Long-term safety of drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis.J Am Coll Cardiol.2015;65;2496-2507.
2.Rinfret S, Baron SJ, Cohen DJ.Percutaneous coronary intervention: finally mature enough [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;65;2508-2510.

披露：

• Dr. Stone 自述其曾担任 Boston Scientific 的顾问。
• Dr. Rinfret 自述其担任 Boston Scientific 和 Terumo 的顾问。

相关报道：

• Meta-analysis:Cobalt-Chromium EES Take the Lead Over BMS, Other DES in STEMI
• Meta-Analysis:Cobalt-Chromium EES Cut Stent Thrombosis Compared with BMS, Other DES
• ESC 2006 Presentations Questioning DES Safety Changed Practice