Meta 分析支持完全血运重建对 STEMI 的治疗有益
对于有多支病变的 STEMI 患者而言，首次手术过程中进行完全血运重建似乎可以降低
MACE 风险。2015 年 6 月 2 日先行发表于《心脏》杂志上的一项
Meta 分析表明，心梗复发和再次血运重建率的降低导致了上述差异。
影响 Dr. Sripal Bangalore 表示，尽管指南应该提高对完全血运重建的接受度，“我们尚无法将 [其] 定为 I 类指征”。
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研究作者、Heinrich Heine University Düsseldorf（德国杜塞尔多夫）的 Eliano P. Navarese, MD, PhD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，研究结果表明完全血运重建会导致缺血并发症增多这个想法已经发生“转变”。他补充道，这一新的观点应该很快能获得指南委员会的认可。
Dr. Navarese 和同事汇总了包括 CvLPRIT 和 PRAMI 在内的 7 项试验的数据，这些试验中共有 1,303 例有多支病变的 STEMI 患者被随机分组，在首次手术期间接受完全 (n = 637) 或“不完全” (n = 666) 血运重建。不完全组接受仅处理梗死血管的 PCI 和分期手术。中位随访时间为 12 个月。
Meta 分析的主要终点为 MACE，各研究中的 MACE 单个事件存在差异，但通常包括死亡、心梗复发和再次血运重建。完全血运重建后的 MACE、心梗复发和再次血运重建风险较低（表 1）。各组的心血管及全因死亡率无差异。
表 1。中位时间为 12 个月时的临床结果
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完全 血运重建 (n = 637) |
不完全 血运重建 (n = 666) |
OR (95% CI) |
MACE |
13.5% |
24.3% |
0.59 (0.36-0.97) |
心梗复发 |
2.8% |
6.0% |
0.48 (0.27-0.85) |
再次血运重建 |
8.9% |
17.3% |
0.51 (0.31-0.84) |
在对各组的随访期长度差异进行校正后，以及在比较完全血运重建和仅处理梗死血管的血运重建时，研究结果均类似。但是，首次手术期间的完全血运重建和分期手术相比，临床结局没有差异。
研究结果质疑指南
现行的欧洲和美国指南提倡对血流动力学稳定的 STEMI 患者实施仅处理梗死血管的 PCI，而美国的医疗文献甚至还有第 III 类建议认为不应使用完全血运重建（提示有伤害）。但是这些建议很大程度上是根据观察性数据得到的。
自指南发布以来，PRAMI 和 CvLPRIT 试验显示完全血运重建能改善结局，这促使美国心脏病学会多少缓和了其反对完全血运重建的立场，表现即为它撤回了其中一条“慎重选择”的建议。
但 Dr. Navarese 认为，有足够的证据来改变指南，依据是本 Meta 分析和此前他和同事于 2011 年发表的一项分析的结果一致。
作者指出：“随着手术策略取得最新进步，从球囊血管成形术发展为新一代 DES 以及新型抗血栓和抗血小板治疗方案，再加上手术医生经验不断积累，完全 [多支 PCI] 在 STEMI 期间的可行性和安全性已得到证实。另一方面，分期或延期介入治疗可能无法实现类似程度的疗效，因为大多数不良事件都发生在 STEMI 后的早期阶段。”
他们继续表示，Meta 分析的结果“假定与 STEMI 存在一定关联。[的] 确，它们证实其他非梗死病变在急性期可构成有利于血栓形成的环境，并且如果不加以治疗，其自身也将成为新发心梗变成梗死病灶，最终将导致缺血性负担加重、临床结局恶化。”
结局“好得令人难以置信”
但是，纽约大学兰贡医学中心（纽约州纽约市）的 Sripal Bangalore, MD, MHA 质疑其中一些观察到的差异幅度，他称心梗复发率的降低和心血管死亡事件的减少趋势“好得令人难以置信”。
他在电子邮件中对 TCTMD 表示：“该分析仅仅采用了 7 项随机试验的 1,300 例数据，因而对死亡或心梗等不良事件的统计效力不足。我们发现传统的 Meta 分析是有问题的，因为它没有考虑到检测出差异的效力。”
Dr. Bangalore 称，凭借更可靠的技术分析累积的样本量，“我们发现，当前的数据汇总足以证明再次血运重建率降低导致了 MACE 率的降低，但没有确凿证据证明它同样导致了死亡或心梗率的降低”。他补充道，这些研究结果已经由最近的试验证实，包括 DANAMI3-PRIMULTI 和 PRAGUE-13。
Dr. Bangalore 称，包含 3,900 例患者的 COMPLETE 试验完成后将提供有关完全血运重建的更多信息。但与此同时，他继续说道：“随机试验至少表明完全血运重建没有坏处，这就是它的益处。指南委员会基于观察性研究可能对此作出了又一错误判断。”
Dr. Bangalore 认为，也许是时候作出改变了，“指南应当提高对完全血运重建的接受度（也许应将其定为第 IIB 类）。不过...，我们尚无法将 [其] 定为第 I 类指征。”
来源：
Kowalewski M, Schulze V, Berti S, et al.Complete revascularization in ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease: meta-analysis of randomised controlled trials.Heart.2015;Epub ahead of print.
披露：
- Dr.Bangalore 和 Dr. Navarese 自述与本研究无相关利益冲突。
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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