Meta分析： 达比加群与华法林在房颤、静脉血栓栓塞患者中出血治疗效果比较

与华法林相比，在房颤（A-fib）或静脉血栓栓塞（VTE）患者中，使用直接凝血酶抑制剂达比加群可以实现更少的整体和颅内出血，但代价是增加胃肠道（GI）出血。 结果来自一项于2013年12月26日在线发布于《美国心脏病学杂志》的Meta分析。

由麦吉尔大学（位于加拿大蒙特利尔）医学博士Mark J. Eisenberg领导的研究人员，对17,466位患者中达比加群与华法林使用效果的4个多中心随机对照组试验数据进行了分析。

包含研究有：

• RE-LY (n = 12,098)
• PETRO (n = 236)
• RE-COVER (n = 2,564)
• RE-COVER II (n = 2,568)

RE-LY与PETRO由房颤患者组成，其它2个试验由VTE患者组成。 第5个试验，RE-MEDY（n = 2,866），由VTE患者组成，包括在一个系统性研究中，但是并非Meta分析。

与华法林相比更少的整体出血

根据从4个试验中收集到的非重叠患者数据，达比加群不会增加主要出血的风险。 与华法林相比，达比加群可以因VTE患者（RR 0.72；95% CI 0.64-0.81）风险降低及颅内出血风险降低而实现整体出血率减少。 但是，达比加群会增加胃肠道出血风险。 此外，仅RE-LY中发现使用达比加群的全因死亡率减少趋势（表1）。

表1：达比加群对比华法林的出血与死亡率风险

RE-COVER中的达比加群组患者具有更低的关节内或肌肉出血风险（RR 0.29; 95% CI 0.13-0.65）。

“一项主要优势”

Eisenberg博士和同事表示，使用达比加群降低颅内出血风险会形成一个相对于维生素K拮抗剂的主要优势，这是因为颅内出血是一种不易治疗的并发症。 未来的抗凝血剂试验应评估这一结果作为安全分析的一部分，以对这一临床上重要的结果进行持续评估。”

由于Meta分析指出达比加群的胃肠道出血风险会增加50%，研究作者建议华法林可能更适合那些胃肠道出血风险高的患者。 此外，未来的研究应该调查病人胃肠道出血的风险是否能够受益于使用达比加群的预防性保护治疗。

在与TCTMD的电话访谈中，托马斯·杰斐逊医学院（位于宾夕法尼亚州费城）的医学博士Michael D. Ezekowitz对这一研究成果表示赞同，但是并不惊讶，认为各种剂量和适应症导致的颅内出血情况都会一致地、急剧地减少。

一个不一致性是达比加群本身的剂量，Ezekowitz 博士指出PETRO与RE-COVER中就有显著的不同。 他认为这非常重要，因为胃肠道出血就与剂量相关。 他指出，“在每天两次，每次150-mg的情况下出现出血，但是每天两次，每次110-mg的情况下则未发生出血。”

就作者建议的处理高危患者胃肠道出血的问题，Ezekowitz博士表示颅内出血率更高会使华法林缺乏吸引力，而服用质子泵抑制剂等预防性的药物则是研究患者使用达比加群或维生素K拮抗剂的一项前瞻性研究的未经证实结果。

一个更大的问题是不确定谁会出现或具有胃肠道出血风险。Ezekowitz博士补充说，“我们一直无法确定这些患者有哪些，虽然尝试通过研究来调查这个问题，但是由于资金问题而一直没有成功。”

研究详情

大部分患者为男性，平均年龄为55至71岁。在房颤试验中，主要疗效终点是血栓栓塞事件或一个复合卒中或全身性栓塞。 在VTE试验中，主要疗效终点是致命静脉血栓栓塞的复发。 安全终点使用接受治疗分析检验，除了RE-LY试验，所有都包括RCT，前者采用意向性治疗分析。

Bloom BJ、Filion KB、Atallah R等， “达比加群出血风险随机对照试验Meta分析”， 《Am J Cardiol》杂志， 2013年；网络发表。

信息披露：

• Eisenberg博士声明无利益冲突。

• Ezekowitz博士声明作为RE-LY试验的副负责人；从Aryx Therapeutics公司与勃林格殷格翰公司获得咨询费、授课费与拨款支持；从赛诺菲安万特公司获得咨询费；从波尔图制药获得授课费与拨款支持。

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