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目测病变长度往往不够准确并且会妨碍支架选择

By Yael L. Maxwell

2015 年 1 月 23 日先行发表于《导管和心血管介入》在线版的一项研究表明，介入科医生目测冠状动脉病变长度具有高度变异性，导致约四分之一的病例中存在过分置入或置入不足的情况。

重点摘要 

Dr. John Spertus 称，在诊断血管造影后暂停并使用 QCA 来估测病变或者咨询另一名心脏科医生可以改善支架长度选择。

圣路加美国中部心脏研究所（密苏里州堪萨斯市）的 John A. Spertus, MD, MPH 称该研究结果“令人不安”，他在电话采访中对 TCTMD 表示，介入科医生们的“难题在于...重新设计护理方案，以确保最准确地治疗患者[的]真正疾病。”

桑格心脏和血管研究所（北卡罗莱纳州康科德）的 Paul T. Campbell, MD 带领研究人员邀请了 40 位心脏介入科医生来回顾 25 幅经 QCA 预先评分的配对正交血管造影影像。所有影像均为血管直径 2.5-3.5 毫米、PCI 前病变长度不超过 20 毫米的简单或复杂单原发病变（每幅影像中均记有长度），狭窄度介于 50% 到 100% 不等，均置入单个支架。其中有五例为重复影像，用于测试手术中的变异性。

介入科医生的年龄大多介于 40 到 59 岁之间 (78%)，大多数已经执业至少 11 年 (80%)。这些医生多数来自教学医院 (65%)，并且每年实施至少 100 例 PCI 手术 (80%)。重要的是，参与评估的医生有 95% 表示他们采用的支架近端和远端边缘重叠长度的目标值是 2-4 毫米。

少部分估测结果与 QCA 测量结果一致

调查中这些医生报告的病变长度只有 30.4% 落在 QCA 测量值的 -1 到 +4 毫米范围内。约半数的估测长度 (51.1%) 过短，29.9% 估测病变长度比实际少超过 4 毫米。18.5% 的估测病变长度过长。在当天越晚回顾影像的医生报告出准确估测结果的可能性越低（趋势 P = .033）。

支架选择方面也表现出类似趋势。仅 22.3% 的医生选择了适当的支架长度，即与 QCA 测量的病变近端和远端边缘重叠长度为 2-4 毫米。有 55.0% 选择的支架比最佳长度短，有 23.8% 比 QCA 测量的病变长度要短。22.8% 的支架比最佳长度要长（≥ 8 毫米）。

单个手术医生在观察同一病变的重复影像时倾向于针对病变长度 (P = .11) 和支架选择 (P = .67) 给出不同答案。38.5% 的估测病变长度和 37.5% 的支架长度选择都存在超过 3 毫米的差异。

“本研究提示”支架长度很重要

Dr. Campbel 和同事指出：“目测冠状动脉病变长度具有估测者间和估测者内部的高度变异性，这可能导致对病变的治疗及覆盖不足或者过分覆盖。采取措施提高病变估测的准确度也许可以减少 [支架覆盖不完全]、过度应用支架，并改善患者结局。”

Dr. Spertus 评论称，低估和高估病变长度都是不可取的，不过常规做法是选择比病变长度再长几毫米的支架。他称：“医生都希望支架长度能与病变长度一致。低估病变长度可能会影响你对药物洗脱或裸金属支架的选择，导致病变覆盖不完全，进而使再狭窄风险上升。而高估病变长度可能会增加手术成本。”

密歇根大学（密歇根州安阿伯市）的 Brahmajee K. Nallamothu, MD, MPH 称，本研究很有价值，因为估测病变长度已成为一种失传的艺术。他在电话采访中对 TCTMD 表示：“身处使用药物洗脱支架的时代中，我们当中的大多数人只会说，‘为什么我们不用更长的支架？反正也没什么坏处。’但是 [本项研究] 是正确的，围绕支架长度选择的问题并非无关紧要，本研究重点讨论介入科医生如何解读造影结果，这是对我们的重要提示。”

普遍性尚不明确

Dr. Spertus 评论称：“这些病例都是些经过精心选择的典型病变。常规的临床实践中遇到的病例可能比这个情况更糟，实践中的病例存在更多异常弯曲，使用硝酸甘油也可能无法完全扩张血管。”他说，由于患者往往无法选择自己的介入科医生，因此“我们专业人士有义务确保自己准确、可靠地估测患者疾病，选择最佳治疗方案。

Dr. Nallamothu 认为本研究缺乏有关病变特征的数据，他指出，尚不明确本研究中影像的来源、涉及病变的种类以及使用 QCA 确定长度的恰当性。他称：“因此，这项研究结果很难推广到一般患者人群。”

此外，他表示，作者“并没有告诉我们这 40 位心脏介入科医生来自哪里”，因此不确定这些医生是否都在美国执业。“该研究形式为网上调查，但是这与学术会议有关吗，还是说这是一个全州范围的调查或者 [其他]？”他补充称，明确这一点才能知道有这个问题的医生群体有多大。

解决问题

Dr. Spertus 称，虽然发现并立即治疗病变也许来得更为有效，“但也许更为准确的治疗方法是进行诊断血管造影，然后暂停。花时间进行 QCA 或者请另一名心脏科医生研究出正确的病变长度。”

Dr. Spertus 评论称，接下来是“再培训和重新校准”，意即医生通过每月回顾病变来不断完善自己的技能。他总结表示：“如果我们专业人士不行动起来改进我们估测结果的准确性和可靠性，那么最终我们只能让某些监管机构介入并替我们完成这些任务。我不希望这个情况发生。”

据作者表示，数据表明 QCA、CT 血管造影和血管内超声等能够对病变长度进行更加客观测量的技术有助于改善结局。

  

来源：

Campbell PT, Mahmud E, Marshall JJ.Interoperator and intraoperator (in)accuracy of stent selection based on visual estimation.Catheter Cardiovasc Interv.2015;Epub ahead of print.

披露：

  • Dr. Campbell 自述其为 Corindus 的医疗顾问委员会成员，并且是 Precision Registry 的首席研究员。
  • Dr.Nallamothu 和 Dr. Spertus 自述与本研究无相关利益冲突。

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