2015 年 9 月 21 日先行发表在《美国医学会杂志—神经学》上的一项观察性研究表明，在当今强化药物治疗的时代，颈动脉疾病极少进展为闭塞，并且即使病情进展，患者的同侧卒中风险也极低。

韦仕敦大学（加拿大伦敦）的 J. David Spence, MD 和其同事称，事实上，动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术均伴随更高的卒中风险。他们断言：“狭窄进展情况尽管经常被评价为实施介入的根据，但实际上很少使用其来确定患者是否应接受介入治疗。”

研究人员观察了 1990 年到 2012 年间在两所加拿大医院的卒中预防诊所接受了年度颈动脉超声评估的 3,681 例无症状患者；最后一次随访日为 2014 年 8 月。研究人员确定了 316 例进展为颈动脉闭塞的患者（平均年龄为 66.4 岁；71.2% 为男性），但在过去 18 个月的监测中未发现病情。

在这组患有新堵塞的患者中，77.8% 有高血压，68.4% 有高血脂。3 例患者在首次阻塞前无明显斑块或狭窄，这表明阻塞可能是由于夹层或栓塞所导致的。有 10 例患者此前在对侧出现无症状闭塞。

在 2002 到 2003 年实施更为强化的药物治疗后，进展为闭塞的患者比例显著下降，2005 年时进入低于 0.1% 的平稳期。

在首次闭塞前，有 13.3% 的患者曾有过心梗，20.6% 的患者有糖尿病，74.6% 的患者正在或曾经吸烟。相比动脉狭窄程度更低的患者，患有更严重狭窄的患者更有可能患糖尿病、LDL 水平更低。有无对侧闭塞史的患者的基线特征并无差异。

狭窄严重程度、对侧闭塞无法预测结局

1 例患者 (0.32%) 在闭塞同时发生同侧卒中，而 3 例患者 (0.9%) 在平均 2.56 年的随访期间发生此类卒中。在首次闭塞后的平均 7.2 年时，总共有 71 例患者死亡。仅有 1 例的死因确定为卒中。

即使保守假设全部 16 例死亡例的不明原因均为卒中，但在 Kaplan-Meier 分析中，闭塞前的狭窄严重程度或过往有对侧闭塞均未能预测无同侧

卒中、同侧 TIA 或因同侧卒中或不明原因死亡（主要终点）组合事件的生存率。颈动脉斑块负荷（按照总斑块面积的测量值计算）预测了无事件生存率的下降 (P = .006)。

根据 Cox 回归分析，年龄较大 (P = .02)、男性 (P = .01) 和总斑块面积增加 (P = .006) 预测了患者发生主要终点事件的可能性。

作者称：“接受强化药物治疗的患者中，发生颈动脉闭塞时的卒中风险...远低于介入的风险。”他们还指出，CREST 试验中，支架置入术组和动脉内膜切除术组的 30 天卒中或死亡率分别为 2.5% 和 1.4%，比实践中“高得多”。

此外，他们说道，本研究还证实，相比狭窄百分比，动脉粥样硬化负担是结局的更有利预测因素。

作者认为，借助经颅多普勒超声判断是否有微栓子，或通过减少脑血管储备，可以确定约 10% 的可能因动脉内膜切除术获益的无症状颈动脉狭窄患者。他们补充道，溃疡三维超声、透声值或斑块内出血 MRI 等鉴别高危的无症状狭窄患者的其他方法仍然在开发当中。

数据表明需要开展 CREST 2 试验

在随后的评论中，迈阿密大学米勒医学院（佛罗里达州迈阿密）的 Seemant Chaturvedi, MD 和 Ralph L. Sacco, MD, MS 表示，ACAS 和 ACST 随机试验表明，相比单纯药物治疗，动脉内膜切除术可以令同侧卒中率值每年绝对降低 0.5% 到 1%，因而掀起了“近几年的颈动脉血运重建手术潮”。

不过，他们补充道，本研究和其他分析中观察到，接受现代药物治疗的无症状患者进展为闭塞和卒中的发生率为低水平，“这进一步支持开展新的试验来重新评估这些病例中的血运重建依据”。

幸运的是，Dr.Chaturvedi 和 Dr. Sacco 称，国家神经疾病与卒中研究所已资助 CREST 2 试验，该试验平行比较了采用强化药物治疗的动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术。他们鼓励神经学家和其他临床医生协助该试验的招募过程，“因为我们的患者有权了解颈动脉血运重建治疗无症状狭窄的效果是否优于现代药物治疗”。

从回顾性数据中推论

不过，哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 William A. Gray, MD 质疑本研究的结果以及作者论点的前提。他在接受 TCTMD 电话采访时称“我没有看出此研究的科学性”。

尽管研究人员断言，在斑块测量的基础上，2002 到 2003 年后药物治疗水平有所改善，但是他们没有陈述具体的用药变化，也没有指出其与 LDL 或血压等风险因素控制之间的相关性。此外，本研究也不能保证开始强化药物治疗前后的患者人群相匹配。

Dr. Gray 说道，“我们早就知道闭塞只会导致很少数患者的卒中或 TIA”，但本研究发现，316 例患者中仅有 1 例在闭塞同时发生同侧卒中，且仅有 3 例在随访期间发生此类病情，这“让我心生疑问，即他们是否进行了合理的卒中监测。我认为，他们大大低估了这一比例，因为这里面存在一个认定问题。闭塞相关的卒中 [发生率] 应为大约 10%。他们所观察到的 1% 的发病率低于以往任何报告结果。”

Dr. Gray 还指出，尽管在本研究期间药物治疗得到大幅改善，但在 ACST 试验中，动脉内膜切除术在过去 5 年仍令卒中风险降低 50%。

他承认，在本试验的广泛无症状患者中，一些亚组的治疗效果有可能与药物治疗相当，但是他强调，这种可能性尚未经过前瞻性随机试验的评估。

他总结道：“我的疑问是，他们采纳了对照度极差的回顾性数据，并因此推论出我们应当遵循的治疗模式。而这一结论应从前瞻性随机对照试验中得出。”

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来源：
1.Yang C, Bogiatzi C, Spence JD.Risk of stroke at the time of carotid occlusion.JAMA Neurol.2015;Epub ahead of print.
2.Chaturvedi S, Sacco RL.Are the current risks of asymptomatic carotid stenosis exaggerated?Further evidence supporting the CREST 2 trial [editorial].JAMA Neurol.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Dr.Spence 和 Dr. Gray 自述与本研究无相关利益冲突。
• Dr. Sacco 自述获得国家神经疾病与卒中研究所为　Northern Manhattan　研究提供的支持。
• Dr. Chaturvedi 自述供职于 CREST 2 研究的执行委员会。

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