根据国家心血管资料注册系统（NCDR）注册项目的一份报告，全美心血管患者住院治疗整体质量很好且还在提高。 然而，这组于2013年9月18日在线发表，之后又刊登在《美国心脏病学院杂志》的研究数据也表明，一些地区仍缺少当前的临床实践。

由科罗拉多大学安舒茨医学校区（科罗拉多州奥罗拉）医学博士、公共卫生学硕士Frederick A. Masoudi领导的团队从7个涵盖不同质量评估和改进计划的NCDR注册报告中的5个收集了2011年的完整数据：

·         ACTION-GWTG：567家医院中的119,967位患者
·         CathPCI：1,337家医院中的632,557位患者
·         CARE：130家医院中的4,934位患者
·         ICD：1,435家医院中的139,991患者
·         PINNACLE：74个诊所中包括249,198位门诊患者，涉及1,222个数据提供者

Masoudi博士在电话采访中告诉TCTMD，“报告很少有地深入洞察了广大心血管疾病患者所接受治疗的整体质量情况。”

威尔康乃尔医学院（位于纽约州纽约市）医学博士Sorin J. Brener指出，报告能够用于确定疗法的长期效果与新趋势。 他在与TCTMD的电话中指出，NCDR注册项目使用了定义明确的报告标准，所以数据都有事实依据，包含完整信息并涵盖了大部分的美国心血管患者。

Masoudi博士谈到，“就循证医疗而言，研究结果表明情况已经获得改善，或者绝大部分患者都能接受相应的治疗。当然，一些地区仍有改善空间。”

ACTION 注册研究-GWTG：AMI治疗

在一项关键STEMI指标中，首次球囊扩张时间在指南推荐的90分钟之内的患者比例在3年中持续增加，同时，无论是直接前往支持PCI的医院或是转至此类中心的就医患者，PCI的平均延迟均有所减少。（表1）

表1 及时直接PCI的趋势

尽管拥有这些改进，调整后死亡率仍没有实质性改变（2009年为5.32%，2011年为5.9%）。 Brener博士指出，与发表在《新英格兰医学杂志》上的当前类似研究结果一样，这些数据“相当发人深省”。

此外，在推荐的48小时之内接受介入治疗的NSTEMI患者比例（67.4%）还有增加的空间。 尽管如此，除去STEMI患者的调整后的PCI术后死亡率（如CathPCI 数据所示）非常低（2009年与2011年都为0.66%）。

CathPCI注册研究：出院后用药的积极趋势，桡动脉途径PCI

总体来看，临床医生在PCI术后一般会提供优化的药物治疗。 在2009年至2011年之间，阿司匹林与噻吩并吡啶/P2Y12抑制剂处方量一直保持很高而且稳定，而降脂药物与β-受体阻滞药处方也在同一时期稳步增长（表2）。

表2 出院后用药处方趋势

Masoudi博士表示这些研究结果证明了专注于相对简单但是之前被忽略的实践，最终可以带来不俗的成效。 同时还阐明了质量改善的重要目标： 消除医疗中的无根据变异。

Masoudi谈到，另一个有趣的趋势是在过去2年中的桡动脉PCI的应用相对增长较快，从2009年的2.9%增长至2011年的10.9%，这表示医生已经更加熟悉这一方法。 但是，Brener博士的印象并不深刻，他认为增长是从很低的基线值开始的，而且之后的进展将比较缓慢。

此外，2011年的数据显示，绝大部分ACS患者（99.1%）都适当地接受了PCI。 然而，在接受PCI的非ACS患者中，只有超过一半（52.8%）被2009年适用标准（AUC）评定为适合手术，而37.3%的患者的适合性并不确定，9.9%被认定为不适合PCI。 但是，Brener博士也表示，“不确定”的比例较大反映了AUC标准的局限性。

CARE： 颈动脉血管重建的缺点

Masoudi博士认为，CARE注册研究规模较小，不应作为比较颈动脉支架置入术与动脉内膜切除术的平台。 但是它确实指出了一个我们应该做得更好的领域，即需要为神经并发症提供适当的随访。 在2011年，在植入支架30天随访期中，NIH卒中的评定量表值为58.6%。 动脉内膜切除术后的比例为 3.7%，尽管外科患者更多为无症状及低风险者。

ICD注册研究： 药物治疗的改进空间

ICD中接受适当药物疗法的患者比例在2007年至2011年之间略有增加（71.5%至76.6%），药物包括针对左心室收缩功能不全的患者的ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，或者针对既往心肌梗死的β-受体阻滞药。 在ICD植入后，仍有近1/4的患者未接受优化的药物治疗。

PINNACLE注册研究： 对门诊患者治疗不够优化？

与其它注册研究不同，PINNACLE根据注册数据的平均水平，对临床实践与个体医生的诊疗结果进行了对比。 Brener博士指出，几种有循证证据的药物处方，包括抗血小板治疗、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，都仅用于3/4的适用CAD患者，还留有很大的改进空间。他补充说， 更令人失望的是，房颤患者中未充分使用抗凝剂（57.2%）。

迎接新挑战

Brener博士认为住院登记信息有局限性，抛开与医保死亡率数据的关联不谈，其仅提供了30天的随访信息。 Masoudi博士则认为人们将面对新的挑战，长时间对门诊患者进行随访的PINNACLE注册研究参与人数的日益增多部分修正了这一问题。

Masoudi博士总结到，“我认为NCDR在很多这些（治疗）领域都十分关键。 但是报告中的积极实践变化也真实地反映了心血管社区所做的工作，致力于提高质量，确保合适的患者在合适的时间获得所需的治疗。”

Brener博士也发出谨慎的声音。 参加NCDR注册试验为自愿且代价高昂，因此，我们可能过高估计了医疗质量。 而无法跟进的医院也不会报告相应情况。”

资料来源： 

Massoudi FA、Ponirakis A、Yeh RW等， “心血管医疗事实： 国家心血管资料注册系统的一份报告，2011年，《J Am Coll Cardiol》杂志， 2013年；网络发表。

信息披露：

·         Massoudi与Brener博士报告无相关利益冲突。

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