年度回顾： 医生成为2013年最重要介入新闻主角

从面向ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的“完整再血管化”到肾动脉狭窄经皮再血管化，过去一年介入心脏病学领域取得了众多重要的发展。 TCTMD采访了数名介入领域的著名专家，请他们分享对于2013年最重要事件的见解。

我们的医生专家组引用了过去一年的试验，包括PRAMI、CORAL与SAFE-PCI。 另一个具有里程碑意义的事件是美国食品和药物管理局（FDA）决定批准MitraClip装置用于治疗具有外科手术风险和显著症状的退行性二尖瓣反流患者。

PRAMI

PRAMI试验的完整结果由伦敦预防医学沃夫森研究所的医学博士、伦敦医学和牙科学院的(英国伦敦)的Barts于2013年9月1日在荷兰阿姆斯特丹举行的欧洲心脏病学会会议上公布，同时在线发表于《新英格兰医学杂志》。

在接受PCI的急性STEMI患者中，与仅对梗死相关血管再血管化相比，PRAMI（急性心肌梗死的预防血管成形术）显示完全的再血管化或预防性的“PCI”，能减少三分之二的心血管事件风险。

Wald博士和他的同事计划招募了600位多支病变的STEMI患者，随机分配到在干预梗死相关血管PCI时，立即或未立即治疗其他狭窄血管病变组中。病人管理的其他方面都由医生自由裁定，随后的PCI只适用于有记录的难治性心绞痛患者。 然而，这项研究在早期就停止了，因为在465患者进行预防策略治疗后，结果就已经显示出“明显”优势。

在平均23个月的随访期间，综合心脏死亡、非致死性心肌梗死和心绞痛（主要终点事件）的发生率在接受完全再血管化患者组中为9% (n = 234)，仅接受对梗死相关血管PCI患者组为23% (n = 231)。 非致死性心肌梗死和难治性心绞痛发生率在预防策略组较低，第二次结果中的重复再血管化发生率同样较低。

在所有血管病变都接受PCI治疗的患者组中，其手术时间更长，透视剂量与对比剂用量更高，但是并发症发生率在两组之间相似（P = 0.86）。

评论 

Hitinder S. Gurm，医学博士

密歇根大学心血管中心

密歇根州安娜堡市

PRAMI挑战了现有的教条，即非犯罪病变在直接PCI手术中不应被触及，这证明了传统观点是不正确的。 这项试验明确了非犯罪病变PCI的好处，虽然这可能是提出争议的最佳时机。 我认为在直接PCI后等待1天或者2天的常见做法是可取的，但与此同时，完整的再血管化不应该再被认为是不合适的。

Morton J. Kern，医学博士

加利福尼亚大学尔湾分校

加利福尼亚州尔湾

与仅干预犯罪病变亚组相比，完整再血管化或预防组具有更低的死亡率与MACE，这一结果与之前的3个主要研究结果相左，后者支持2011年PCI指南推荐的支架植入而非仅限于犯罪血管治疗（III类）。 对于PRAMI研究的批评包括小规模样本的提前停止、对低风险STEMI患者进行治疗、非梗死相关血管的支架植入未采用QCA或FFR评价。

这是一个最具话题性、潜在重要性的研究，在未来可能会带来STEMI介入方式的改变。

CORAL

CORAL（心血管结果在肾动脉粥样硬化病变）试验于2013年11月18日在德克萨斯州达拉斯举行的一年一度的美国心脏协会科学会议上发表，同时也发表在《新英格兰医学杂志》上，其对肾动脉狭窄（RAS）经皮再血管化的好处进行了研究。

研究人员对947位收缩期高血压并服用2种或更多抗高血压药物或慢性肾脏疾病的RAS患者进行了研究。 患者随机分为使用支架植入的药物疗法组（n = 459）或未使用支架植入的药物治疗组（n = 472）。 药物治疗包括使用或未使用氢氯噻嗪的坎地沙坦，以及氨氯地平-阿托伐他汀组合药物。 Palmaz Genesis支架（Cordis，佛罗里达州迈阿密）被用于支架植入组。

在平均43个月的随访期后，治疗组之间因心血管或肾脏疾病、卒中、心梗、充血性心力衰竭入院、进行性肾功能不全或永久肾脏替代治疗而造成的复合终点死亡事件并无差异。 单个终点特征也并无差别。

支架加药物治疗组和单独药物治疗组的收缩压都有所降低，支架组是在随访期实现的适当降低（-2.3 mm Hg; 95% CI -4.4 to -0.2 mm Hg; P = 0.03）。 然而，这一降低并未使临床事件减少。

主要和组成终点在跨越由性别、种族、糖尿病或全心缺血而定义的多个亚组的治疗模式下保持不变。

评论 

Hitinder S. Gurm，医学博士

密歇根大学医学中心

密歇根州安娜堡市

CORAL试验证明常规再血管化对于动脉粥样硬化性肾动脉疾病的管理并不能起作用。 挑战依然存在，特别是在确定患者能否受益于肾支架的问题上。 我们大多数人认识到，大部分患者在肾支架植入后未显现持续的肾功能改善和血压控制，但在少数患者的手术会带来显著的临床效果。 直到我们可以识别那些患者，那么药物治疗就可以成为肾动脉狭窄患者的首选方法。

Christopher J. White，医学博士

奥克斯纳心脏和血管研究所

路易斯安那州新奥尔良

作者合理地得出多因素的药物治疗而非肾动脉支架术，是2类以上药物不受控高血压患者治疗的初始选择。 CORAL试验的局限性是，受到治疗的肾动脉狭窄平均仅为67%，而非阻碍性或轻度肾动脉病变的治疗则是随机的。 该研究没有使用血流动力学梯度来确定病变的严重程度，这是一个重大缺陷。 未来的试验，即病变严重程度的血流动力学确认，需要应用于抗高血压药物治疗无效的患者，用于解决肾支架适当使用的问题。

SAFE-PCI

如果只关注女性患者，SAFE-PCI试验展示了心导管插入术或PCI时使用桡动脉入径初始策略的好处。 调查人员随机挑选了1787名在60家美国本土机构接受可选PCI、紧急PCI或与利用桡动脉或股动脉入径PCI进行导管插入治疗的患者。

结果于2013年10月29日在加州旧金山举行的经导管介入心血管治疗研讨会上公布，研究显示接受桡动脉入径PCI的出血或血管并发症情况没有明显减少（P = 0.12），但是整体人群减少明显（P = 0.03）。

两组的手术持续时间、总辐射剂量和30天的MACE情况相似。 然而，桡动脉的对比剂剂量较少（每例PCI减少13 mL）。

此外，桡动脉入径是多数女性接受PCI首选的方法。

试验由于在早期终止，没有达到计划的招募人数。 1120例患者被随机分组，通过数据与安全监测委员会的审查，显示主要功效事件率明显低于预期。 尽管建议终止试验，但是所有亚组都未受到损害，指导委员会投票决定直到生活质量亚组研究完成人员招募后再继续研究。

评论 

Morton J. Kern，医学博士

加利福尼亚大学尔湾分校

加利福尼亚州尔湾

研究由于无法达到预先设定的终点而提前终止。 这些都是由于结果低于从先前研究获得的股动脉并发症率的预测，以及诊断和介入手术的混合。 尽管如此，桡动脉方法减少出血的优势一直在临床上受到重视，非常适用于接受心导管插入术的女性患者。 批评者认为从桡动脉到股动脉导管插入的转换率要高于相反的方法，但这与更高血管并发症率相比并不算是个问题，后者在所有其它此类研究中导致了高发病率和死亡率。

PROTECT AF

PROTECT AF试验4年结果于2013年5月9日在科罗拉多州丹佛举行的心律协会第34届科学会议上发表，其结果与之前的研究结果一致，显示使用Watchman装置（马萨诸塞州纳蒂克的波士顿科学公司提供）的经皮左心耳封堵治疗（LAA）优于华法林。

每100位采用Watchman装置治疗的患者的主要功效事件（卒中、全身性栓塞、心血管或不明原因的死亡）率要低于对照组（2.3% 对比 3.8%），显示出40%的相关风险降低（RR 0.60；95% CI 0.41-1.05）。 亚组分析也保持了这一结果，但是其在性别、CHADS2得分与房颤形式而略有不同。 需要特别指出的是，在有短暂性脑缺血发作/卒中病史的患者中，效果并未减弱。

此外，在一项意向性分析中，采用新装置的患者与采用华法林的患者相比，全死因死亡率（3.2% 对比 4.8%；HR 0.66；95% CI 0.45-0.98；P = 0.0379）与心血管死亡率（1.0% 对比 2.4%；HR 0.40；95% CI 0.23-0.82；P = 0.0045）都有所降低。 各单组死亡原因均衡，但是使用华法林的患者更易于发生出血性卒中导致的死亡（2.9% 对比 0.4%；P = 0.0098）。

虽然早期使用华法林的患者在主要安全性终点事件（手术和主要出血事件）方面有明显优势，但是4年间两组之间的事件数据已经趋同（Watchman 对比 warfarin的RR值为1.17；95% CI 0.78-1.95）。

评论 

Ted Feldman，医学博士

埃文斯顿医院

伊利诺斯州埃文斯顿

Watchman装置与华法林相比，被发现能够降低卒中、出血性卒中发生率，及心血管死亡和总体死亡率。 这些发现来自相对低风险的房颤患者组，其中三分之二的患者的CHADS2风险评分为1或2。结合PREVAIL的数据，安全性终点在该试验中被达到，Watchman的有效性和安全性都获得了证明。

MitraClip批准

10月，美国食品和药物管理局（FDA）批准一种经导管输送MitraClip装置（Abbott Vascular公司，加州圣克拉拉），用于治疗具有外科手术风险和显著症状的退行性二尖瓣返流的患者。

MitraClip系统包括一个通过经皮股静脉和房间隔 路径可插入二尖瓣的夹子。 然后装置在瓣膜上对齐，以稳固二尖瓣瓣叶，这一桥接可以实现修复的稳定，但是对瓣环扩张的治疗有限。

FDA顾问委员会于3月承认装置对于患者的好处大于其风险，随后便予以批准。 即使委员会几乎一致支持MitraClip的安全性，但是在有效性表决中，反对票为5比4。

评论 

Ted Feldman，医学博士

埃文斯顿医院

伊利诺斯州埃文斯顿

经皮二尖瓣治疗因FDA批准MitraClip用于外科手术高危与退行性二尖瓣返流患者而获得极大改进。 同时，因正在进行的COAPT随机试验而改变的高手术风险的定义也代表了一个重要的发展。 COAPT正在评估MitraClip在功能性二尖瓣返流心力衰竭人群中的影响，主要终点是在治疗后一年因心力衰竭的再次入院。 以前，高风险的定义包括STS风险计算表分数达到8%或更高。 定义最近更改为由试验中的现场心脏团队评估手术的高风险。 这个定义是“真实的”，包括了具有严重二尖瓣返流、没有任何其它治疗选择的高风险患者。

面向轻微顽固性高血压的肾交感神经支配术

面向轻微顽固性高血压患者的经导管肾脏去神经方法在2013年获得了进一步探索，Symplicity试验得出了相应结果。 小型试验研究的结果于2013年7月10日在线发表于《美国心脏病学会会刊》上，其指出创新疗法越来越重要，已在多个试验中显示出对严重耐药性高血压的效果。

分析结果首先于2013年3月在旧金山举行的美国心脏病学院（ACC）/i2科学会议上公布。

在这一前瞻性、多中心试验中，调查人员对54位基线平均诊室血压为151/83 mm Hg的患者进行了肾脏去神经治疗。 患者使用平均5.1±1.4的抗高血压药物，虽然3位患者由于禁忌症或不能耐受而无法接受一种利尿剂治疗。 基线24小时动态血压监测显示读数为130/80 mm Hg或更高。 射频消融术由Symplicity导管系统提供（Medtronic，加州山景城）。

在6个月时，血压平均降低13/7 mm Hg，平均收缩压降低至138 ± 21 mm Hg，舒张压为75 ± 11 mm Hg（两项变更均为P < 0.001）。 诊室血压在略超过一半患者（51%）中得到控制（< 140/90 mm Hg），61%的患者具有“治疗反应”，收缩压降低10 mm Hg或更多。

亚组的36个患者在去神经之前和之后都进行了动态血压监测，6个月中动态血压下降了14/7 mm Hg（收缩压和舒张压降低，P< 0.001）。

此外，心率减少了4 bpm（from 67 ± 11 to 63 ± 10; P = 0.006）。 心率的变化与收缩压的降低并不相关，这表明心率变化并未受介入带来的血压降低的影响。

尽管与协议的建议相反，37%的患者在6个月的随访期中缩减了他们的降压治疗。 有趣的是，在一个探索性分析中，保持或未保持原来疗法的患者，其收缩压降低（13 mm Hg）相同，而改变药物的人群的舒张压下降实际上更大（(9 mm Hg对比6 mm Hg）。

评论 

Robert S. Schwartz，医学博士

明尼阿波利斯心脏研究所基金会

明尼苏达州明尼阿波里斯市

针对顽固性高血压的肾脏去神经治疗在介入心脏病学业界引起极大反响。 很明显，如果一个基于装置的疗法被证明不仅能够治疗顽固性高血压，而且对于非顽固性高血压也有效，那么数以百万计的患者将从中受益。 与其它疗法相比，这一疗法从开始就引起了人们的巨大兴趣。 但是，随着更多临床数据的涌现，人们发现这并非是完美的解决方案。

人们开始对技术的广泛应用产生质疑。 肾脏去神经高血压治疗中出现了一些问题。 就目前来看，疗法是安全的，还未出现任何短期不良后果。 但是，一些临床试验显示出肾功能的恶化。 然而，大约20%的患者将因肾动脉解剖原因，不适用于经导管消融。

显然，很多长期效果为永久性的血压降低。 然而，无反应组成为一个问题。 出现的问题包括交感神经是否需要再生，尽管Symplicity数据证明这个问题至少在3年内不会产生。

无反应组的问题引起了更多关注。 很多临床问题显现，包括每动脉消融的数量，以及心率变化无法预测长期血压反应。

另一个关键问题是替代能源或化学消融是否能够成功。 早期数据指出了它们的有效性。

其他重要的问题包括理想的评测方法，以及动态血压读数是否必要或诊室 基础血压是否就足够。 相关的数据不久即将获得。

技术向轻微高血压人群倾斜，Symplicity IV试验此类患者的研究不久就将开始。

总之，关于能量类型、治疗的患者、治疗抵抗的原因和评估方法等，还有很多问题需要解决。 2013年是重要的一年，因为这些问题开始出现，之后仍将有问题出现，我们也会依次予以解答。

TAVR发展

经导管主动脉瓣替换（TAVR）变得越来越普遍，关于轻微风险患者及TAVR与手术相比的出血风险研究已经发布。第二代装置也正在研发中，有可能获得良好的结果。

评论 

Ted Feldman，医学博士

埃文斯顿医院

伊利诺斯州埃文斯顿

TAVR的获批和试验的出现使FDA认可这一疗法可以用于不能手术的患者，随后进一步扩大至高风险手术患者，这体现了试验数据可应用于适应症的治疗。 一个重要的发展是在2013年基于TVT全国心血管数据注册中心(NCDR)的数据，将TAVR作为可替代的入径路径。 收集TAVR临床实践手术后市场数据的任务由医疗保险和医疗补助中心全国报销决策中心委托收集，这些数据收集用于扩大适应症，使其包括经股和经心尖以外的入径方式。 这种利用注册数据来填充随机试验带来的空白的举措是一项重要的里程碑。

TAVR领域的另一个重要的发展是新一代装置获得批准可在欧洲使用，并且这些装置将逐步解决一些第一代TAVR装置出现的问题。 几个平台包括 Direct Flow Medical瓣膜、Boston Scientific Lotus瓣膜、Edwards SAPIEN 3，能够应对瓣周漏的挑战。 这些装置都具有特有机制来最大程度减少大规模瓣周漏。

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资料来源：

1. Wald DS、Morris JK、Wald NJ等， “预防心肌梗死血管成形术随机试验”， 《新英格兰医学杂志》杂志，2013年；网络发表。

2. Cooper CJ、Murphy TP、Cutlip DE等，“动脉粥样硬化肾动脉狭窄支架和医药疗法”， 《新英格兰医学杂志》杂志，2013年；网络发表。

3. Rao SV，“面向女性的SAFE PCI”， 发表于： 加利福尼亚州旧金山经导管介入心血管治疗大会，2013年10月29日。

4. Reddy VY，“PROTECT AF长期结果： 左心耳封堵术与华法林就预防房颤卒中死亡的对比”， 发表于： 美国心律协会第34届科学会议，2013年5月9日，科罗拉多州丹佛。

5. Abbott Vascular，Abbott一流的MitraClip现在可以应用于美国患者[新闻稿]。http://www.abbott.com/press-release/abbotts-firstinclass-mitraclip-device-now-available-for-us-patients.htm。2013年10月25日发布。 2013年10月25日访问。

6. Ott C、Mahfoud F、Schmid A等， “顽固性高血压的肾脏去神经有限治疗”， 《J Am Coll Cardiol》杂志， 2013年；网络发表。

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