纽约州有1/4的冠心病诊断性导管手术被认为不恰当

根据由多个心脏病学会在过去3年中制定的标准，2010年至2011年间，在纽约州所进行的针对疑似冠心病（CAD）患者——或超过2,200名患者——的诊断性导管手术中，有25%被认为是不恰当的。这一结果来自对全州数据库的回顾，于2014年1月28日在线刊登在《循环：心血管介入》杂志上。

由纽约州立大学（纽约州奥尔巴尼）的Edward L. Hannan博士所领导的研究人员，使用纽约州心脏诊断性导管手术数据库，找到3,986名在2010年至2011年间因疑似CAD接受诊断性导管手术的患者，对其手术进行回顾性评估，评估结果分为不恰当、不确定或恰当。

Hannan博士与同事采用的是2012年5月9日在线发表于《美国心脏病学会杂志》的“恰当使用标准”。 该标准由代表美国心脏病学会基金会和心血管造影和介入学会的专家小组，联合多个相关专业性学会共同制定的。

仅1/3被判定为恰当

此项研究涉及纽约州18家非联邦政府医院，作者发现针对疑似CAD患者的的诊断性导管手术中有24.9%为不恰当，39.8%为不确定，39.8%为恰当。

不恰当的诊断性导管手术更易发生在以下人群：

• 患者年龄为≤ 55岁（P < 0.001）。
• 女性（P < 0.001）目前吸烟的人群（P  = 0.03）
• 无以下情况的患者：
  • 糖尿病（P < 0.001）
  • 高胆固醇血症（P < 0.001）
  • 高血压史（P < 0.001）
  • 心绞痛症状（P < 0.001）

• 有以下情况的患者：

• 充血性心力衰竭（P < 0.001）肾衰竭（P = 0.01）
• 负荷试验结果为低危或无负荷试验结果（P < 0.001）
• 总体危险评分低（P < 0.001）

享有私人保险或国家医疗补助金或“其他”保险的患者，其导管手术的不恰当率为25%。 纽约州再被分为5个地理区域，各区域的不恰当率在22%至31%之间不等。

导管手术被评为不恰当的患者符合3种常见情况：

• 之前未行负荷试验/无症状/低或中度总体CAD风险（占不恰当诊断性导管手术的57%；n = 1,270）
• 之前未行负荷试验/有症状/验前可能性低（7%; n = 163）
• 负荷试验结果呈低危/无症状（36%; n = 807）

因此，诊断性导管手术被评为不恰当的患者中大约2/3未行负荷试验，或者总体CAD风险为低/中度，或者验前可能性低。

同时，被判断为恰当的患者为：

• 有症状，未行负荷试验但CAD的验前可能性高（占恰当性诊断性导管手术的47.2%）
• 有症状，且负荷试验结果呈中度风险（36.7%）
• 无论是否有症状，负荷试验结果呈高风险（16.1%）

医院、术者的适合性

医院恰当性的中位值为30.5%，不恰当性的中位值为28.5%。 医院的诊断性导管手术量与手术不恰当性之间存在相关性（P = 0.15）。

在研究中，92位术者的诊断性导管手术量为每年至少25例，其手术不恰当率的中位值为33.2%，术者不恰当率的中位值为24.6%。

根据作者所述，疑似CAD患者在接受诊断性导管手术前未进行无创检查且具有以下情况时，其导管手术被认为不恰当，包括无症状且总体风险评分为低危或中危，或者有症状但CAD验前可能性低。

 “值得注意的是，50.7%的接受评估的患者在诊断性导管手术前未行负荷试验，31.5%的无负荷试验结果的患者的诊断性导管手术被评为不恰当。” 作者表示，“ 这些患者占疑似CAD且诊断性导管手术被评为不恰当的患者的64%。 其中大部分患者（89%）无症状且总体CAD风险评分为低危或中危。”

他们强调，这项研究的重要局限性是恰当使用标准在研究过后才发布，“所以转诊医生没有机会使用该标准来确定哪些患者需要转诊接受诊断性导管手术”。 此外，3,266位患者（27%）由于信息缺失而无法进行评估。 Hannan博士及其同事指出，“如果所有这些信息缺失的患者都适合诊断性导管手术，那么不恰当率将从24.9%下降到18.3%，但是这种情况不太可能发生。”

不恰当不等同于不必要

在与TCTMD的电子邮件沟通中，杜克临床研究所（北卡罗莱纳州达勒姆）的医学博士Sunil V. Rao指出，“不恰当”并不总是等同于“不必要”。

“所有不必要的PCI都是不恰当的，但并非所有不恰当的PCI都是不必要的”，他说，“因为数据相当清晰的显示，即使极少数PCI并不恰当，但其不良事件率非常低。 这也是恰当使用标准的主要局限性之一。：

然而，不恰当PCI的比率永远也不可能降至零。 Rao博士谈到，“我们对此只能特别小心。 可能总会有一定比例的不恰当PCI（恰当使用标准的文件中已明确指出了这一点）。 我认为我们不应该专注于消除“不恰当”PCI或将其发生率降至零。 我们需要关注的是PCI的整体质量，避免进行不必要的PCI。”

他强调，应该将专注点放在“为真正需要PCI的患者实施PCI。”

Hannan EL、Samadashvili Z、Cozzens K等， “纽约州疑似冠心病患者诊断性导管手术的恰当性”， 《Circ Cardiovasc Interv》杂志，2014年；网络发表。

 信息披露：

• 本研究的部分资助来自纽约州卫生健康部门
• Hannan与Rao博士报告无相关利益冲突。

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