女性报告 PCI 术后持续心绞痛多于男性，引发更多问题

首席作者 Marlies M. Kok, MD（Thoraxcentrum Twente，荷兰恩斯赫德）及其同事写道：“在女性中，在成功接受采用新一代 DES 的 PCI 术后发作胸痛往往并不意味着介入治疗的失败。”相反，他们总结道，往往更多是由于心外膜阻塞以外的机制，例如有可能是微血管病变，才导致了残留胸痛。

本研究于 2016 年 3 月 2 日发表在《循环—心血管介入》在线版上，该研究汇总了从 TWENTE 和 DUTCH PEERS 试验中获得的患者级数据，其中稳定型心绞痛或急性冠脉综合征患者接受了依维莫司洗脱支架 (EES) 或 zotorolimus 洗脱支架 (ZES) 的治疗。总共有 3,202 例患者（27.2％ 为女性）于 2008 年到 2012 年期间接受了治疗。这两项试验中的患者依照数字评分体系自行报告了胸痛情况，胸痛评分分布介入 0-无痛到 3-胸痛（轻度体力活动或静息中）之间。

在 1 年和 2 年随访时，女性报告的临床相关胸痛多于男性（自行报告评分为 2 或 3）。

自行报告 PCI 术后发生胸痛

所有比较的 P 均 <.001。

多元分析表明，女性性别是临床相关疼痛的独立预测因素。与男性相比，在 1 年随访时女性在日常生活中胸痛风险增加了 1.7 倍，静息时胸痛风险增加了 1.8 倍。这一趋势一直持续到第 2 年。

然而，男性和女性的 2 年时临床终点相近，包括以患者为中心的复合事件（全因死亡、任意心梗或任意冠状动脉血运重建）及单个事件。ARC 定义的确定性支架血栓发生率也为相近的低水平。

据 Kok 及其同事认为，研究表明急性冠脉综合征女性患者中发生 ECG 变化的比例多于男性，但是其心外膜阻塞发病率更低。他们指出，这一趋势表明微血管功能障碍的发病率更高，其原因可能是内皮功能障碍导致的氧化应激，或者是由于老化、动脉高血压以及炎症过程引发的微血管损伤。荷尔蒙变化也可能产生一定作用。

本研究作者指出，在将接受当前一代金属 DES 治疗的患者与接受生物可吸收血管支架治疗的患者的胸痛数据进行比较时，“务必要将女性患者比例这一因素纳入考量。”此外，他们还建议研究人员在开展针对 PCI 术后复发胸痛的研究时，应当在随机分组阶段按照性别来分层。

探讨实质终点以外的因素

在给 TCTMD 的一封电子邮件中，资深作者 Clemens von Birgelen, MD, PhD (Thoraxcentrum Twente) 说道，研究发现的女性在 PCI 术后持续胸痛的比例远大于男性这一现象“值得进一步关注，这不仅关系到今后的研究，还关系到日常临床实践中患者能够获知的 PCI 的治疗结果。”

尽管本研究的数据所表明的在传统临床终点方面女性从 PCI 中获得的益处与男性相同这一点令人宽慰，但是他指出，这些数据同样清楚地表明两性在 PCI 术后的生活质量存在差异。

von Birgelen 说：“胸痛可能会对患者的生活方式产生重大影响。虽然女性发生不良临床事件的风险并未上升，但是她们会更经常抱怨胸痛，这会成为她们真正的负担，导致她们的生活质量下降。对于我来说，在我治疗有血流动力学显著冠状动脉病变和部分不典型胸痛的女性患者前，我倾向于告诉她，在 PCI 术后她的病情可能会消除，但也有可能有 PCI 未能消除其中一些病情。”

一部分问题尚未解决

Jennifer A. Tremmel, MD（斯坦福大学医学中心，加利福尼亚州斯坦福）在研究随后的一篇评论中主张，本研究中所使用的自行报告胸痛评分系统没有考虑到无典型症状或未阻塞血管。

 她写道：“显然，我们需要更好地了解患者在支架置入后导致胸痛的非阻塞原因。”

至于女性的微血管阻塞可能多于男性，Tremmel 表示，在 WISE 研究发表提出内皮细胞和微血管功能障碍是非阻塞性 CAD 患者稳定型心绞痛的另一原因之后，心脏科医生中出现了“某种精神倦怠”，认为“心绞痛、非梗阻性 CAD 加女性就等于[微血管功能障碍]。”实际上，Tremmel 援引她自己最近的研究，其结果发现男性和女性之间的微血管功能障碍发生率没有差异。

作为回应，von Birgelen 指出，虽然微血管功能障碍可能残余疾病的显著贡献因素，但是“我们不能排除在某些情况下，心肌桥或非心脏原因胸痛（例如肌肉骨骼触发点、神经刺激和胃肠道或肺部疾病）也可能起到影响。”

重要的是，Tremmel 还质疑有多少患者在 PCI 之前有类似的胸痛且置入支架之后仍未消除。如果研究中多数女性都这样，就表明其置入支架的病变并不是心绞痛的原因。因为 TWENTE 和 DUTCH PEERS 都没有报告使用 FFR 或应激测试来确定是否有置入支架，所以假设是通常采用视觉估计来指导治疗策略。她认为，FFR 可能对于女性“实施 PCI 之前确认血流动力学意义”比男性更加重要，如果 FFR 不显著，那么可以考虑认为隐匿性冠状动脉异常是其胸部疼痛的另一种原因。

von Birgelen 反驳说，虽然这两项实验没有采集 FFR 使用频率的数据，但这已经是多年来评估造影中等程度冠状动脉病变的标准措施，因此“可以合理假设研究中许多患者都接受了 FFR。”他表示，两性广泛使用 FFR 是合理的，而且对于不典型胸痛女性更可能导致治疗策略改变。不过，也有可能产生假阴性结果，从而误导临床决策。

von Birgelen 总结称：“但是，有必要进一步研究两性差异，并且探讨性别相关问题，而且应该包括微血管病变的评估...以及基于性别的治疗策略是否可以优化胸痛的预后和无事件率。”

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来源：
1. Kok MM, van der Heijden LC, Sen H, et al.Gender difference in chest pain after implantation of newer generation coronary drug-eluting stents: a patient-level pooled analysis from TWENTE and DUTCH PEERS.J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.
2. Tremmel JA.To define is to limit.Is that good or bad when it comes to chest pain?J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Kok 和 Tremmel 自述与本研究无相关利益冲突。
• von Birgelen 自述为波士顿科学和美敦力提供咨询、获得阿斯利康的讲课费，并获得雅培血管、百多力、波士顿科学公司、美敦力和阿斯利康对其机构的研究经费支持。

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