根据先于在《EuroIntervention》刊登而于2014年10月7日在线发布的一项登记处研究，当植入到慢性完全闭塞 (CTO) 而不是其他类型的病变中时，药物洗脱支架 (DES) 更有可能表现出延迟支柱包覆和贴壁不良。

 

因为这种DES愈合缺陷（光学相干断层成像 (OCT) 发现）可能与支架内血栓形成风险有联系，因此作者们提出，对OCT进行有规律的监控，帮助确定最佳双重抗血小板疗法 (DAPT) 持续时间。

 

Asklepios Clinic St. Georg（德国汉堡）的医学博士Martin Walter Bergmann带领研究人员，从ALSTER-OCT-CTO登记处抽取了105名患者（111例病变），这些人于2010年6月至2013年11月之间，在其机构接受了DES。他们将CTO患者（n = 19，有20处病变）与有非CTO狭窄且支架长度 > 24 mm（n = 28，有28处病变）的对照组患者的结果进行了比较。

 

在成功PCI后，所有患者均有TIMI 3血流。给他们开出了终生阿司匹林和至少6至12个月的噻吩吡啶。在CTO组内，在指数手术后6.5 ± 2.1个月施行了采用OCT的临床原因血管造影术，非CTO组在4.9 ± 2.2个月施行（P = .271）。

 

观察到了延迟包覆的形式

 

一共分析了有19943根支柱的2257个横断面。将每根支柱进行了如下归类：

·         包覆

·         未包覆但贴壁

·         未包覆贴壁不良

 

在大约6个月时，在DES治疗的CTO中观察到比对照组更高的未包覆支柱（包括贴壁不良支柱）发生率，而内皮化降低（表1）。

 

表1. OCT分析： 支柱水平

 

此外，在一项横断面分析中，DES治疗的CTO比对照组更有可能出现大比例的未包覆或贴壁不良支架（表2）。

 

表2. OCT分析： 横断面水平

 

病变级的分析在CTO组内产生了类似的延迟包覆形式。

 

大约6个月后的4名CTO患者的OCT成像显示，未包覆支柱比例下降了——或者贴壁8.3%）或者贴壁不良（4.3%），而新生内膜厚度增加（至115.0 ± 49.3 µm）。

 

共有7处病变接受了顺行导丝方法的治疗，7处病变需要高穿透力导丝，6处病变采用逆行切开和再进入方法接近。依据PCI策略，未包覆或贴壁不良支柱数量或新生内膜厚度无差别。

 

在12个月时，仍然在接受DAPT的CTO患者多于非CTO患者（78.9%对比64.3%），尽管差别不明显 (P = .34)。CTO组内有两名患者因为不稳定心绞痛而再次住院，两个患者均接受重复血运重建且成功。对照组内也有5名患者因为不稳定心绞痛而再次住院。两个组内均没有急性心梗、支架内血栓形成、大出血或死亡。

 

对CTO愈合差异的初步看法

 

“该[体内]研究首次表明，尽管长度一样很长，但是支架在CTO内植入后的愈合情况与非CTO血管不同。”哥伦比亚大学医疗中心的医学博士Dimitrios Karmpaliotis在接受电话采访是告诉TCTMD。

 

他说，但是CTO或支架内血栓形成或晚期MACE之间的联系——虽然在多变量调整前的一些登记处中很直观且有表现——仍未得到证实。

Karmpaliotis医生还说，尽管基础科学和动物研究表明，破坏血管壁会妨碍愈合，但是让人放心的是，该研究没有发现顺行和逆行内膜下寻径等破坏性CTO支架植入方法和愈合延迟或贴壁不良增加之间的联系。他提醒说，但是，亚组分析中的数字很小。

 

作者们指出，CTO内的低氧环境和伴随着新生内膜组织抑制的附壁血栓吸收或许能够解释支架内愈合。

 

退伍军人事务部德克萨斯州北部健康保健系统（美国德克萨斯州达拉斯）的医学博士Emmanouil S. Brilakis提出了一种类似的机制。在接受TCTMD的电话采访时，他说，对较晚获得的贴壁不良的最似真的解释是，当CTO后的慢性灌注不足面积在血运重建后变大时，支架大小很快变得过小。他说，实际上，在某些病例中，可以看到支架浮在血管中，“如果支架贴着血管壁，则其有可能已被包覆。”

 

OCT监测“尚未做好进入黄金期的准备”

 

Karmpaliotis医生说，不断对支架进行系列OCT监测，正如研究的作者们支持这么做来评估DAPT的持续时间一样，“是一个有趣的潜在建议，但是远未做好进入黄金时期的准备。”

 

Brilakis医生对作者们的提议表现出谨慎。他提到，在12个月时，CTO中的大多数DES支柱都被包覆，并说，尚不清楚包覆但贴壁不良的支架是否带来更大的支架内血栓形成风险。他解释说，他不愿意支持进行中的OCT部分原因来自这个事实：这种随访不仅会增加患者的侵入性手术，还会增加其面临的“目视狭窄反射”——临床医生不顾临床意义，治疗观察到的狭窄的本能。

 

Brilakis医生总结说，除了支架“浮”在动脉瘤中的病例，“[OCT]的风险可能会超过益处”。然而，对于延长CTO患者的DAPT，他支持采取“经验主义”策略。

 

他还说，需要对CTO中DES植入后的愈合过程进行进一步的研究，当使用了涉及有意切开的新型PCI方法时尤其如此。

 

Brilakis医生说，与此同时，无论延迟支架包覆的临床影响是什么，PCI后最佳急性结果的实现、使用IVUS指导和足够的后张开，仍然是改善结果的关键之所在。

 

 

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来源：

 

Heeger C-H, Busjahn A, Hildebrand L, et al. Delayed coverage of drug-eluting stents after interventional revascularization of chronic total occlusions assessed by optical coherence tomography: the ALSTER-OCT-CTO registry. Eurointervention. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

• Bergmann医生反应，他收受Biotronik、Boston Scientific和Medtronic的研究和旅行赠捐及演讲酬劳。

• Karmpaliotis医生反映，他是Abbott、Asahi、Boston Scientific和Medtronic的演讲组成员。

• Brilakis医生反映，他收受Abbott Vascular、Asahi、Boston Scientific、Janssen、Sanofi、St. Jude Medical和Terumo的咨询或演讲费。

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