光学相干断层扫描 (OCT) 可对急性冠状动脉综合征 (ACS) 和大血栓负荷患者的分阶段处理方法发挥促进作用。初次血管造影术和血栓切除术后的延迟高分辨率成像与血栓减少有关，使得40%的患者避免了支架植入术。这是先于在《EuroIntervention》刊登而于2014年7月19日在线发布的一项前瞻性试验研究所报告的内容。

 

在接受TCTMD电话采访时，纽约威尔康奈尔医疗中心的医学博士Sorin J. Brener说，这项研究令人困惑，其结果“在临床上不适用”，尽管他承认它有一些研究兴趣。

 

法国克莱蒙费朗大学医院的医学博士Geraud Souteyrand带领研究员，对在法国的两家医疗中心接受治疗的852名患有ACS (94% STEMI) 的连续患者中的101名患者进行了分析，这些患者在初次血管造影术时，在罪犯病变中有很大的血栓负荷，并接受了血栓抽吸治疗。

 

在这组患者中（平均年龄53岁；男性占78%），22%的患者接受过院前溶栓术。所有患者均在初次导管插入术后接受了重复OCT血管造影术，并按照成像时间，分成3组：

0-2天（急性）

3-6天（早期）

7-30天（晚期）

 

初步策略涉及血栓抽吸和药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷与普拉格雷负荷剂量和阿昔单抗大药丸）。仅在缺乏“最佳再灌注”的一个或多个组份——TIMI 3血流、绞痛减轻和> 50%的介入术后ECG ST抬高减轻——的情况下，才行支架植入术。

 

如果实现最佳再灌注，既可以立即执行支架植入术，也可以将其延迟，为抗血栓方案留出更多工作时间。抗血栓方案的作用由第二次血管造影术和OCT确定。> 70%的罪犯病变残余狭窄或斑块下垂均可以触发支架植入术。

 

OCT记录不同时间的血栓形成减轻情况

 

OCT可显示68.3%的患者的血栓，而血管造影术仅显示20.8%的患者的血栓。在更晚间隔接受OCT的患者的血栓负荷更低，影响了急性OCT组94.1%的患者、早期组78.8%的患者和晚期组32.4%的患者，不断下降的平均血栓评分分别为21.6、13.6和4.2。OCT推迟越久，管腔面积增加最小，狭窄百分比下降最小。首次OCT为66名患者 (65.3%) 发现了斑块破裂，25名患者（其中22名属于延迟OCT组）被诊断出斑块轻度糜烂。

 

在初次住院期间，所有患者均接受了双联抗血小板治疗和低分子肝素。共有63名患者 (62.4%) 接受支架植入术，无并发症；其他38名患者接受药物控制。

 

在术后对所有PCI患者执行了OCT，以评估支架植入的最终结果。OCT显示，6名患者 (9.5%) 有有限的边缘夹层，11名患者 (17.5%) 发生支架贴壁不良，45名患者发生支架突出（48.5%轻微，28.5%明显）。中位血清磷酸肌酸激酶为1257 IU，平均LVEF为56.2%。

 

在1年的随访期中，有2起MACE（死亡、复发心肌梗死和血运重建）： 一名71岁的男性患者，此前接受药物控制，因出现绞痛，接受了DES治疗；另一位是83岁的男性患者，以前接受过血管造影术，在8个月时出现缺血性ACS。没有猝死或心肌梗死发生。延迟OCT组的LVEF偏高（早期组为57.1 ± 7.9%，晚期组为59.1 ± 10.2%，对照急性组的52.9 ± 10.2%）。

 

同期抗血栓治疗可实现推迟

 

作者们说，主要发现就是，通过使用“分阶段方法，其中包括有选择地由OCT指导的有创控制并结合最佳抗血栓治疗，大约一半为这种管理形式而选定的ACS患者[血栓负荷大的患者]安全地接收了无支架治疗。”

 

他们称，病理学和成像研究显示，ACS事件的主要诱因是斑块破裂或轻微糜烂，并称在这些事件引起大血栓负荷时，支架植入术会“引起无血流、远端栓塞和[支架]贴壁不良风险。”

 

 Souteyrand医生和同事们称，尽管罪犯病变支架植入一直是ACS患者的基于证据的标准治疗方法，“但是新的治疗策略正在涌现”。他们说，同期抗血栓治疗包括糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、双联抗血小板方案和抗凝血，“可提高观察性方法的安全性，最大限度减小早期血栓形成风险。”

 

此外，作者们还写道，新一代OCT实施起来更快、更简单，“不仅能分析血栓负荷，还能分析ACS罪犯病变”。他们还说，这种成像方法可以指导治疗，优化支架植入，有时还能实现暂时或长期推迟植入，有利于采取药物治疗。

 

不过，他们承认，OCT成像的最佳时间间隔和指导治疗的合适OCT条件尚不清楚。

 

最后，作者们称，“该概念验证研究旨在评估可行性和安全性，为了评估大血栓负荷ACS患者的OCT指导的治疗决策，需要开展更大的实质性试验。下一个合理步骤可能是具有替代性健康结果（例如30天时的梗死面积MRI）的随机试验。”

 

研究策略的不足早已被发现

 

Brener医生说，他发现很难确定作者们试图回答的是什么问题，指出“治疗实际上不是由OCT指导的。”

 

他称，论文中介绍的控制算法可能是在事实后构建的，并指出，这绝不会得到医院IRB的批准。此外，他还说，“没有人会听任TIMI 2病变未得到治疗，没有人会让患者住院[中位] 9天以便重复OCT，并且期间他们肯定不会让患者回家。因此，这是脱离临床现实的。”

 

他指出，该研究的另一个不可信的线索是，如果是在探索最佳OCT延迟，研究人员应当在每个子组中分入同样多的患者。他们实际上并未这么做，这表明各个患者的成像时间选择是有原因的，但是这些都不清楚。

 

此外，Brener医生称，血栓负荷会不断降低，这一点早已大白于天下，不需要OCT来确认这一点。他说，更重要的是，PCI可以推迟的假说经过反复测试，并被发现有所不足，“因此这一切似曾相识。”

 

他说，一个有7000个患者的TASTE试验未发现STEMI的血栓切除术具有死亡率方面的益处，这给该研究策略提出了进一步的质疑。

 

 

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来源：
Souteyrand G, Amabile N, Combaret N, et al. Invasive management without stents in selected acute coronary syndrome patients with a large thrombus burden: a prospective study of optical coherence tomography guided treatment decisions. EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.

披露：

Souteyrand医生反映，他接收St. Jude Medical和Terumo的咨询费。

Brener医生反映，无相关利益冲突。

 

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