欧洲学会发布更新后的CAD血运重建指南

欧洲心脏病学会 (ESC) 和欧洲心胸外科医生协会 (EACTS) 发布了新版临床做法指南，强调血运重建给多个亚组冠状动脉疾病 (CAD) 患者带来的治疗益处。

除了其他变化，这份文件还倾向于使用DES而不是BMS。新一代DES尤其具有比药物治疗更好的生存益处，并有治疗STEMI患者的潜力。

这些指南于2014年8月30日在巴塞罗那的ESC大会上报告，并先于在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journa）、《欧洲介入》（EuroIntervention）和《欧洲心胸外科杂志》（European Journal of Cardio-Thoracic Surgery）刊登而在线发布。伯尔尼大学医院（瑞士伯尔尼）的医学博士Stephan Windecker带领的研究人员队伍，审查了包括在93553名患者中进行的100次试验（包含262090患者年随访）的证据。

试验证据对改变有影响

这些建议受到最近一系列能够改变做法的随机PCI和外科试验——包括SYNTAX试验的5年结果——的影响，并且同时以有症状和预后适应症为基础。就像在前一版的指南中一样，强调了合适解剖结构的重要性。

现在，指南说，在有近端LAD病变的患者中，PCI有着与CABG相似的证据类别和水平。类似地，PCI已被升级到简单左主干病变（Syntax评分< 22）和简单3支血管疾病（Syntax评分< 22）中的I类适应症。但是指南强调，应当在多血管病变中实现完全血运重建，他们将PCI作为复杂3支血管疾病（Syntax评分>22）和左主干病变（Syntax评分>32）中的III类适应症。文件中专门讲述风险模型的一节包括可帮助计算Syntax评分的算法。

FREEDOM试验的结果，以及其他结果，影响了对糖尿病患者的建议，导致将CABG作为有多血管CAD疾病和可接受手术风险的患者的I类适应症。

除了向几乎所有患者和病变亚组推荐DES而不是BMS之外，这些指南还将对接受直接PCI的STEMI患者采取DES作为I类适应症。

在一份预先拟定的声明中，Windecker医生说，这一升级令人注意，因为以前人们对于在STEMI情景下使用DES有担忧，但是随着“较新一代DES的出现，这种担忧被打消了”。他进一步指出，“已发现所有基于支架的冠状动脉血运重建技术可降低重复血运重建的风险，而新一代带DES但无其他经皮血运重建技术能够比药物治疗改善生存率。”

抗血栓形成治疗指导被修订

这些指南还对抗血栓形成治疗进行了多处更新。例如，根据ACCOAST试验结果，不建议在PCI前对NSTE-ACS患者采用普拉格雷进行预治疗，因为这会增加出血风险。此外，对稳定CAD患者DES后接受双联抗血小板治疗 (DAPT) 的建议持续期已改为6个月。Windecker医生对此评论说，“这承认了对稳定CAD患者延长到6个月后不再是必要的。” 这个决定受到了很多比较长期和短期DAPT持续期的试验的影响，包括EXCELLENT、OPTIMIZE、RESET和PRODIGY。

Windecker医生和同事们还将对STEMI患者的比伐卢定的使用建议从I类降级为IIa类。这个专家组指出，“在HORIZONS-AMI中观察到的死亡率益处未得到EUROMAX的支持，并且尽管长期注射比伐卢定，但是过多的支架内血栓形成依然存在。”

新指南还包含一个关于CABG和PCI的手术量与结果的关系部分，提供了医生和机构的最低手术数指导，以及培训、熟练度和操作员/机构能力建议。

综合临床情景、一般证据

“这个文件涵盖的内容确实不少。”哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）的医学博士Ajay J. Kirtane在接受TCTMD电话采访时称。

他还说，任何指南的目标是做到对用户友好，同时吸纳最新的证据，“我们确信他们已经试着这么做。”

Kirtane医生指出，不像在美国，在欧洲没有单独的适当使用条件 (AUC) 和指南。“有些人感到美国指南有问题的地方是，这些指南很宽泛，它们不一定覆盖临床医生必须对付的非常具体的临床情景。这个文件在将情景与一般证据相结合方面做得不错，这种努力总体上令人敬佩。”他说。

Kirtane医生指出，让临床医生感兴趣的是，对左心室功能不全患者单独有一个图表，对稳定缺血心脏病有一张带血运重建对比药物治疗的预后图表。“这个文件利用了超越COURAGE试验的数据，并且实际指出，近端LAD狭窄 > 50%是进行预后血运重建的Ia类适应症。在美国的指南中，可没将[预后血运重建]与Ia类建议联系起来。”他说。

他还说，与美国指南的另一处不同是，针对高风险患者，似乎在前期参考了对疾病的解剖性解释。

“在美国的工作步骤中，进入导管实验室进行风险分层的不多的途径之一是，您有一项高风险、非有创研究，而在该文件中，如果有很高的预先检测可能性，其他检测实际上被禁忌。这确实与我个人针对高风险患者的执业方式相符，但是我觉得，该指导文件中体现这一点，很不寻常。”他说。

Kirtane医生还说，尽管对SYNTAX试验内亚组重要性的一些依赖还需要进一步的前瞻性验证，但总体上，该文件比美国指南更加“PCI友好”一点。但是，这可能是因为实际上，在美国以外，患者在疾病的更晚阶段才去导管实验室，而ESC指南预示了诊断性检测和PCI的合适适应症。“我们的欧洲同行似乎并不经常面对或治疗无症状患者的支血管疾病。坦率地说，这是一件好事。”

Zeymer U, Hochadel M, Thiele H, et al. Immediate multivessel percutaneous coronary intervention versus culprit lesion intervention in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: results of the ALKK-PCI registry. EuroIntervention 2014;Epub ahead of print

披露：

• Windecker医生反映，他接收Abbott、Astra Zeneca、Biosensors、Biotronik、Boston Scientific、Cordis、Edwards Lifesciences、Eli Lilly和MedtronicMedtronic演讲费、酬劳、资讯费和顾问委员会费。他还反映，他接收Abbott、Biosensors、Biotronik、Cordis、Medtronic和St. Jude Medical的机构研究支持。
• Kirtane医生反映，他接收Abbott Vascular、Abiomed、Boston Scientific、Medtronic和St. Jude Medical的机构研究支持。

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