2015 年 1 月发表于《美国心脏病学会杂志—心血管介入》的一项观察研究表明，在接受使用球囊扩张假体的 TAVR 术的患者中，每 12 例则约有 1 例患有传导异常，因此要在 30 天内接受永久性起搏器置入。此外，某些基线回声参数是对起搏器需求的预测因素，起搏器与住院时间更长以及住院率更高相关，但不会使第 1 年死亡或心脏衰竭事件增加。

哥伦比亚大学医学中心 （纽约州纽约市）的 Susheel K. Kodali, MD 带领团队对 1,973 例无法手术或高危患者（平均年龄约为 84 岁）的数据进行了分析，这些患者或在 PARTNER 随机试验中接受了使用球囊扩张 Sapien 瓣膜 (Edwards Lifesciences) 的 TAVR 术 (n = 409)，或为持续访问登记 (n = 1,564)，但之前都没有置入起搏器。略超过半数的患者采用经股动脉入路，而其余患者采用经心尖入路。

其中 8.8% 的患者需要置入永久性起搏器，一般在首次住院期间置入。仅有 1.9% 的患者在 TAVR 术后 30 天之后才接受起搏器置入。

起搏器的最常见指征为高度或完全性房室 (AV) 传导阻滞 (79%) 和病态窦房结综合征 (17.3%)。几乎所有的装置都是双腔型 (75.7%) 或单腔型 (19.7%) 右心室起搏器。

患者不论是否置入新起搏器，基线临床特征均相似，但置入起搏器组中之前接受过胸壁放疗的患者更多。与未置入新起搏器组相比，置入起搏器组的左心室舒张末期内径更小（4.32 比 4.47 厘米； P = .02），左心室流出道 (LVOT) 直径也更小（1.98 比 2.01 厘米； P = .02），瓣环直径与 LVOT 直径比更大（1.09 比 1.07； P = .004）。

起搏器组在手术时更倾向于采用 26 毫米（比 23 毫米）瓣膜和经心尖（而非经股动脉）入路。未观察到两组在使用球囊瓣膜成形术、后扩张术或后扩张球囊大小方面存在差异，但置入起搏器的患者需要主动脉内球囊泵支持的可能性为未置入组的两倍（7.0% 对 3.2%； P = .01）。置入组的假体与 LVOT 直径之比也更高（1.23 比 1.21； P = .001），TAVR 术后住院期也更长（7.3 比 6.2 天; P < .001）。

根据多元分析，30 天内置入永久性起搏器的预测因素为右束支传导阻滞 (RBBB)、左心室舒张末期内径、假体直径/LVOT 直径之比以及持续访问登记期间的治疗（表 1）。

表 1。TAVR 后置入永久性起搏器的多元预测因素

第 30 天时，置入新的永久性起搏器与再次住院和需要透析的肾功能衰竭的发生率上升相关，但与死亡率无关。到第 1 年时，永久性起搏器与复合死亡事件或再次住院率上升相关，各终点事件发生率也有上升趋势（表 2）。

表 2。第 1 年结局

根据 NYHA 分级和 6 分钟步行时间评估的结果，未观察到两组间在心脏衰竭症状和功能状态方面存在差异。两组在第 1 年的左心室射血分数和左心室尺寸也相似。

心腔内的近距离影响

魁北克心肺研究所（加拿大魁北克市）的 Marina Urena, MD 和 Josep Rodés-Cabau, MD 在研究的评论中指出，起搏器问题的症结在于解剖学方面。“主动脉瓣和传导系统在空间上离得很近...这解释了为什么经导管瓣膜假体的支架框架与室间隔的机械相互作用会导致 [房室传导阻滞] 风险。”

该评论称，虽然几项研究都未能证明起搏器的临床不良影响，但存在确凿证据表明心脏起搏可能会诱发心脏疾病，由此为下列差异提供了几种可能的解释：

右心室起搏的临床效果首先体现在左心室功能不全的患者中（而接受 TAVR 术的患者中有三分之二左心室功能正常），以及长期心室起搏之后（现有的研究随访期不到 2 年）

累积起搏时间是心脏衰竭的最强预测因素，接受 TAVR 术且置入起搏器的患者有超过半数在第 1 年时不再依赖起搏器

本研究的共同作者、宾夕法尼亚大学医院（宾夕法尼亚州费城）的 Howard C. Herrmann, MD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，确定谁有永久性起搏器置入风险不太可能影响是否实施 TAVR 术甚至是如何实施 TAVR 术的决定。尽管如此，这些预测因素仍有助于提示患者住院时间延长的可能性，并有可能让医生换用某种临时起搏器，以避免患者需在 ICU 中接受治疗的风险。

永久性起搏器的困境

Dr. Herrmann 评论称，是否使用起搏器需要根据之前是否有传导性疾病以及 TAVR 术后传导问题的严重程度来决定。不过，他表示这个问题很棘手，因为一方面，“你不能将临时起搏器置入长达数周，在此期间观查患者是否有所恢复。”他接着说，另一方面，如果置入永久性起搏器，很有可能在 30 天内或左右就不再需要起搏器了。

Dr. Herrmann 称，虽然研究结果表明起搏器不会使第 1 年死亡率上升或使左心室功能恶化，这一点值得庆幸，但是之前的与起搏器不良反应相关的大部分数据都是在经过一段时间后才显现出来的。他评论称：“在对大部分左心室功能良好的患者的短期研究中，我们也许观察不到其中一些不良反应。”此外，本研究的“起搏器组”的不良反应几率有所减小，因为在整个研究过程中实际上仅有半数的患者用到起搏器。

鉴于上述问题的根本病理生理学机制，Dr. Herrmann 对手法或技术的改进将极大降低起搏器置入率这一观点似乎不太乐观。此外，他表示，本研究似乎在减少瓣周漏和降低起搏器置入率两者之间进行了权衡，他指出，之前对遏制返流的新型瓣膜进行的研究中，起搏器置入率有所上升。

另外，他指出，本研究只涉及 23 毫米和 26 毫米的瓣膜。随着 Sapien XT 的出现，29 毫米瓣膜也开始得以推广，这将进一步提高起搏器的使用率。

Dr. Hermann 称，在对更年轻、更低危的患者实施 TAVR 术之前务必要确定新的起搏器在长期来看是否会提高死亡和心脏衰竭发生率。另一个目标是确定在术后传导问题风险较高的患者中有哪些人能够恢复到不需要永久置入的程度。

注：Dr. Kodali 和其他几位合著者是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

1.Nazif TM, Dizon JM, Hahn RT, et al.Predictors and clinical outcomes of permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic valve replacement: the PARTNER (Placement of AoRtic TraNscathetER Valves) trial and registry.J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:60-69.

2.Urena M, Rodés-Cabau J. Permanent pacemaker implantation following transcatheter aortic valve replacement: still a concern [editorial]?J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:70-73.

披露：

• Dr. Kodali 自述从 Edwards Lifesciences 获取研究和资金支持，是 Meril 的顾问，还是 Thubrikar Aortic Valve 的科学顾问委员会成员并持有其股权，并作为 Claret Medical 的主要研究者获得其研究支持。
• Dr. Rodés-Cabau 自述其为 Edwards Lifesciences 和 St. Jude Medical 的顾问。
• Dr.Urena 自述与本研究无相关利益冲突。
• Dr. Herrmann 自述从 Abbott Vascular、Boston Scientific、Edwards Lifesciences、Medtronic、Siemens、St. Jude Medical 和 WL Gore 获得资金支持，并且是 Edwards Lifesciences、Siemens 和 St. Jude Medical 的顾问。 

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