PARTNER: 外科手术与TAVR相比, 出血情况更普遍、更危险

2013年11月27日在线发表在《JACC》上的PARTNER I研究亚组分析显示，在高危主动脉瓣狭窄患者中，经导管主动脉瓣置换术后的出血并发症比外科手术明显减少。 此外，出血并发症与长期预后较差密切相关，尤其是在那些接受手术的患者中。

由哥伦比亚大学医学中心Martin B. Leon博士领导的研究人员，对657例研究队列A中患者的出血事件发生率及其对预后的影响进行了研究，随机接受经股动脉组（n = 240）或经心尖TAVR组（n = 104），均采用Sapien瓣膜（Edwards Lifesciences公司），或者外科手术组（n = 313）。根据瓣膜学术研究协会（VARC）修订的标准，出血并发症可分为主要或次要。

外科手术组出血并发症较多

与经股（11.3%）及经心尖（8.8%）TAVR组相比，外科手术组的主要出血事件更常见（22.7%）（P < 0.0001）。30天后，与经股（7.1%）及经心尖（4.8%）TAVR组相比，外科手术组的输血比例更高（17.9%）（P < 0.0001）。 主要出血并发症与术后30天各种不良临床事件密切相关。

• 经股TAVR：主要血管并发症较高（P < 0.0001），需要透析的肾功能衰竭比例呈增高趋势（P = 0.21）
• 经心尖TAVR： 主要血管并发症（P = 0.34）与心血管死亡发生率呈增高趋势（P = 0.35）
• 外科手术： 需要透析急性肾衰竭（P = 0.05）、主要血管并发症（P = 0.0002）、全因死亡（P < 0.0001）及心血管死亡发生率较高（P = 0.01）

通过Kaplan-Meier分析，30天时主要出血事件发生率与较高的1年死亡率密切相关。 如果患者按治疗方式划分，在外科手术组，主要出血事件对1年死亡率具有显著影响，但是在TAVR组则不明显（表1）。

表1：1年死亡率： 主要出血并发症患者与无主要出血并发症患者比较

多变量分析发现，在经股动脉TAVR组，需要循环支持的主要血管并发症和严重手术并发症是主要出血并发症的独立预测因子。 同样，需要转换为开腹手术也是经心尖TAVR组发生主要出血并发症的最重要预测因子。 对于外科手术组，较低的基线血红蛋白水平是主要出血事件的唯一独立预测指标。

对术前预测因子进行调整后，30天内主要出血事件发生率与1年死亡率独立密切相关（调整后的HR 2.49; 95% CI 1.85-3.37; P < 0.001）。 治疗方式不同，相关性也不尽相同，外科手术组中的主要出血事件发生率与高死亡率相关（调整的HR 1.95; 95% CI 0.95-4.01; P= 0.07），但在TAVR组则不相关（调整的HR 0.86; 95% CI 0.60-1.25; P = 0.43）。

Leon博士与同事认为，这项研究表明外科手术组的主要出血并发症和输血发生率较TAVR组增加2 - 3倍。 这一结果并不令人惊讶，因为外科手术本质为有创的，同时心肺转流后也会出现确切的凝血障碍。

主要出血事件发生率的不同令人惊讶

然而，令人意想不到的是，主要出血事件对预后的影响在TAVR或外科手术患者中存在明显差别。一个可能原因是外科手术组的出血并发症更加严重，导致需要输入更多的红细胞(RBC)、需要透析的急性肾功能衰竭及再次手术等，因此死亡率也会更高。作者认为，外科手术组术后输血率较高的原因尚不清楚，唯一可识别的预测因素是存在术前贫血。 将术中失血与等量输血补偿相匹配，这两个因素可能是外科手术后主要出血事件的主要决定因素。 制定策略来更好地获取、描述及防止这些术中失血/术后输血是非常有必要的。

资料来源：

Généreux P, Cohen DJ, Williams MR, et al. Bleeding complications after surgical aortic valve replacement compared with transcatheter aortic valve replacement: Insights from the PARTNER I trial (Placement of Aortic Transcatheter Valves). J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.