PARTNER分析体现了TAVR后死亡率曲线

最近发布的PARTNER试验死亡率资料显示，经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 与标准疗法相比，可在2.5年中，将不能手术患者的寿命延长6个月。在高风险患者中，经股动脉TAVR也能提高生存率，尽管其心血管死亡风险比外科手术略高。这是2014年7月15日的《Journal of the American College of Cardiology》上发表的一篇论文报道的情况。

因此PARTNER研究员总结说，“对于患有严重有症状[主动脉狭窄]或在传统手术后有非心血管死亡高风险的合格不能手术患者，应当将TAVR视为标准治疗方案。”

美国克利夫兰医学中心（美国俄亥俄州克利夫兰）博士Lars G. Svensson和同事们筛选了PARTNER（经导管主动脉瓣植入术）试验的两个组的数据：

队列A，包含随机分配接受手术 (n = 351) 或 TAVR（n = 244名经股动脉和104名经心尖）的高风险患者

队列B，包含随机分配接受标准疗法（n = 179；接受或未接受球囊主动脉瓣膜切开术）或 TAVR（n = 179；全为经股动脉）的不能手术患者

主试验发现，TAVR不比队列A中的手术差，比队列B中的标准疗法好。

经股动脉TAVR占上风

在队列A中，275名患者中的20名死亡患者在随机化和手术之间的时间内死亡。 Svensson医生和同事们指出，在经心尖TAVR和手术后，死亡风险会达到高峰，“在3至6个月内下降到与匹配美国人群估计值相当或更好的低水平。” 他们补充说，经股动脉后的早期风险“仅温和上升”，在2年内逐渐与其他曲线吻合。

与经心尖TAVR和手术组相比，在经股动脉TAVR组中，心血管死亡比非心血管或未知死因死亡比例高（表1）。

表1. 高风险患者死亡类型分布

在随机化后 2.5年中，经股动脉TAVR与手术相比，延长寿命0.13年；与经心尖TAVR相比，延长0.22年。

在队列B中，经股动脉TAVR在随机化和治疗之间同样没有引起早死亡风险高峰，但是随机接受标准治疗的患者有高峰，这可能与球囊主动脉瓣膜切开术有关。在30至60天，2个组的生存率发生差异，并继续扩大差异，直至2.5年。经股动脉比标准治疗延长寿命0.50年。

在标准治疗和经股动脉TAVR组中，绝大多数死亡都是因为心血管原因（表2）。

表2. 不能手术患者死亡类型分布

PARTNER的绝大多数心血管死亡与心力衰竭和猝死有关，而非心血管死亡主的要原因是感染、呼吸机并发症和恶性肿瘤。仅有4例死亡是完全因为器械，全都涉及假体瓣膜造成的心内膜炎。

曲线上了一堂临床课

研究人员写道，尽管PARTNER的许多死亡形式读者并不陌生，“一个重要的新发现是，随机分配到[两个队列的经股动脉TAVR]后的早期风险大大低于分配到[经心尖TAVR或手术]后。因此，经皮方法的一个优势就是围手术期风险尤其是非心血管风险的降低。”

此外，这项研究还确认，“接受[经股动脉TAVR]治疗的不能手术患者的总体生存率比标准治疗明显改善。尽管存在导致得出不能手术这个一致意见的各种病症（涉及或不涉及瓣膜），都是这样。”

但是，Svensson医生和同事们承认，这些发现有一定的局限性。他们说，“显然，这些患者代表的是经过严格筛选的一个特定人群”，并指出仅有三分之一的患者在PARTNER登记。研究员也无法确定生活质量得到调整的年数，或执行多变量分析，以识别患者子组的死亡风险因素差别。

各方法均有风险

在为该论文配发的社论中，Niguarda Ca’ Granda医院（意大利米兰）的医学博士Giusseppe Bruschi和医学博士Nuccia Morici表示，经心尖TAVR和手术的早期非心血管死亡高峰可能与手术本身有关。例如，他们指出经心尖TAVR (15%) 与经股动脉TAVR (3.3%) 或手术 (6.4%) 相比，呼吸障碍是所有死亡中较大比例死亡的原因。

Bruschi和Morici医生指出：“此外，使用[经心尖]方法时，还会刺穿和通过心室尖引入大导管（≥ 24 Fr，外径≥ 7.9 mm）。这会导致这些患者心肌损伤的心肌生物标志物大幅上升（可升高达4倍之多），出现左心室尖层面的显著心肌坏死，并导致随访期左心室射血分数改善较少。”

他们同意，对于高风险患者，应当将经股动脉TAVR视为标准疗法。他们总结说：“在不久以后，随着瓣膜和鞘技术的改进，越来越多的低风险患者最有可能接受[经股动脉TAVR]治疗。但是，重要的是，还要评估是否有可以取代[经股动脉TAVR]的其他近端、低创方法（例如腋下和直接主动脉方法），产生比[经心尖TAVR]更好的方法。”

1. Svensson LG, Blackstone EH, Rajeswaran J, et al. Comprehensive analysis of mortality among patients undergoing TAVR: results of the PARTNER trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:158-168.

2. Bruschi G, Morici N. Mortality in the PARTNER trials: transfemoral is better [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014:64:169-171.

披露：

Svensson医生反映，他接收Edwards Lifesciences关于以非有偿成员身份参加PARTNER试验执行委员的旅行报销；接收Abbott、Edwards Lifesciences、Medtronic和St. Jude的咨询费；接收Abbott、Edwards Lifesciences和St. Jude的捐赠。

Bruschi反映，他担任Medtronic顾问。

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