根据先于在《European Heart Journal》刊登而于2014年10月1日在线发布的PARTNER试验的一项亚组研究，在采用球囊扩张器械的经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 后，即便轻微的血管周围反流也会增加1年时的死亡率风险。该风险随浸漏而成比例增长，在基线特征差别调整后保持不变。

哥伦比亚大学医疗中心/纽约-长老会（美国纽约）的医学博士Susheel Kodali带领研究人员，分析了2434名严重主动脉狭窄患者的数据，这些患者作为 PARTNER随机试验的高危、不可手术队列成员或在随机和非随机后续登记处内，接受了使用Sapien瓣膜（美国加拿大欧文；Edwards Lifesciences）的TAVR。血管周围反流的分级如下：

• 无/痕量 (52.9%)
• 轻微 (38.0%)
• 中度/严重 (9.1%)

基线临床特征随植入后血管周围渗漏的严重性而变。无/痕量反流患者更有可能是妇女，平均身体表面积更小，但是其BMI更高。中度/严重反流组的Logistic EuroScore更高，尽管STS评分无差别。这些患者更不可能患明显的颈动脉疾病，但更有可能患肺动脉高压。各组之间，基线超声心动图参数也有差别。

在1年时出现结果差别

通过经心尖方法接受瓣膜移植的患者的血管周围泄漏更少 (P < .0001)。此外，与渗漏更少的患者相比，有中度/严重反流的患者更有可能接受较大的26-mm的人工生物瓣膜，且其覆盖指数更低——反映人工瓣膜过大程度更低。

在无/痕量、轻微和中度/严重反流患者中，30天死亡率接近（3.1%对比3.4%对比4.5%；P = .06和3.4%对比3.7%对比2.3%；分别，P = .59）。但是，1年全因死亡率、心脏病死亡和再住院率随反流恶化程度而成比例增长（表1）。

表1. 1年结果与血管周围反流程度的关系^a

^a 对于所有结果，对数等级P值< .0001。

此外，与无/痕量或轻微渗漏患者相比，在6个月时，中度/严重反流患者改善超过1 NYHA级别的可能性更低（分别，P = .0001和P < .01）。

在TAVR后，所有患者的指数化有效返流口面积均相对于基线有所改善。在1年时，无/痕量和轻微反流组的左室收缩末期和舒张末期容积下降，但是中度/严重组的左室收缩末期容积无变化，左室舒张末期容积有增长趋势 (P = .06)。在所有组内，左室射血分数和质量指数显著改善。但是，中度/严重组的左室质量指数下降 (-8.4 ± 26.6 g/m²) 与无/痕量组 (-19.6 ± 32.8 g/m²; P = .001) 和轻微组 (-17.3 ± 33.0 g/m²;P = .010) 相比有所减轻。

多变量分析发现，中度/严重 (HR 2.18; 95% CI 1.69-3.35) 和轻微 (HR 1.37; 95% CI 1.14-1.90) 反流均能预测到1年死亡率升高，多个临床和解剖特征也具有这种预测能力，包括心律不齐、肾脏病和更大的瓣环直径。

反流评估常常是有问题的

美国克利夫兰医学中心（美国俄亥俄州克利夫兰）医学博士Samir R. Kapadia在接受TCTMD电话采访时说，该论文很重要，因为“进行了这种严格的核心实验室分析的[TAVR]研究很少，这些数据的质量尽善尽美。” 渗漏的预后意义的争论性的一个关键贡献因子一直是，“我们没有可以评估血管周围渗漏严重性的黄金标准，”他解释说， “对反流进行分级很难。”

作者对此表示认同，并指出，“标准化和全面的[反流]评估系统，包括最近发布的VARC-2指南建议的定量评估，可能会帮助解释不同[反流]严重性的真正影响。”

对于那些质疑渗漏对于结果变差的作用的人，Kapadia医生指出基线特征的影响，提出2点： 反流形成很快——即以前无此症状的患者忽然有此症状，以及中度渗漏常常被误归类为轻度。他还说，这项研究应当是怀疑者的思路的“结尾”。

对于渗漏仅与某种器械有关的说法，Kapadia医生表示怀疑。他解释说，CoreValve（美国明尼苏达州明尼阿波利斯；Medtronic）试验的发现和其他文献的不一致或许可以归因于反流测量和定义的差别。

Kapadia医生称，当前的研究表明，血管周围渗漏不仅影响死亡率，也影响血液动力学和再住院需求——这些因素影响患者的生活质量。他说，这充分表明需要借助3D成像来优化瓣环大小确定，并改善手术方法，最大限度减少症状。他反映，较新一代瓣膜已经瞄准了反流问题，并在研究中将其作为终点来评估。

“如果我们要向更年轻的人群和手术风险更低的人提供这种疗法，则血管周围反流是一种我们无法忍受的并发症，”他说， “但是我们已在掌控局面。”

注：  Kodali和研究的多位联合作者是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。

Kodali S, Pibarot P, Douglas PS, et al. Paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve replacement with the Edwards Sapien valve in the PARTNER trial: characterizing patients and impact on outcomes. Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print.

披露：

• PARTNER试验得到了Edwards Lifesciences的资助。
• Kodali医生反映，接受Edwards Lifesciences的咨询费，且是Thubrikar Aortic Valve顾问委员会成员。
• Kapadia医生反映，无相关利益冲突。

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