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PARTNER亚组分析考查了瓣环大小对瓣膜血液动力学的影响

By Yael L. Maxwell

根据先于在《循环：心血管介入》刊登而于2014年9月30日在线发布的PARTNER试验的亚组分析，主动脉瓣环大小可影响经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 和外科手术主动脉瓣置换术 (SAVR) 后的瓣膜血液动力学和临床结果。

 

“这项研究突出了在评估可能适合主动脉瓣置换术的高危患者中，考虑主动脉瓣环大小的重要性。”魁北克心肺研究所（加拿大魁北克市）的医学博士Josep Rodés-Cabau和同事们写道。

 

在该亚组分析中，研究员们按照瓣环大小，将PARTNER随机试验 (n = 574) 队列A和研究的继续访问登记处 (n = 1358) 的高危患者随机分为三级：

  • 小：< 18 mm
  • 中：≥ 18 mm至 < 20 mm
  • 大： ≥ 20 mm

 

RCT： 采用TAVR时的不匹配低于SAVR

 

在随机化队列中，瓣环小的患者在采用TAVR的情况下，其30天卒中发生率比采用SAVR时高（6.3%对比0；P = .02），严重血管并发症也是如此（18.4%对比7.2%；P = .03）。此外，外科手术至少与更多大出血的趋势有关，而这与主动脉瓣环大小无关（对于中小瓣环，P = .02；对于大瓣环P = .07）。而对于TAVR和外科手术，2年死亡率接近（对于所有主动脉瓣环大小，P > .10）。

 

与外科手术患者相比，TAVR患者中的严重患者-瓣膜不匹配（有效返流口面积 < 0.65 cm2/m2；19.7%对比37.5%；P = .03）发生率更低，且有一种中度到严重血管周围渗漏增加的趋势（5.7%对比0；P = .06）。

 

在主动脉瓣环大的患者中，各治疗组之间没有不匹配差别，尽管TAVR可引起更大的血管周围泄漏（9%对比0；P = .01）。与此同时，在瓣环小的患者中，TAVR与少于外科手术的严重不匹配有联系 (P = .03)。此外，与拥有中 (45.8%)、大 (53.1%) 瓣环的患者相比，瓣环小的患者 (28.4%) 的任何程度的血管周围渗漏发生率均更低 (P < .001)。

 

登记处： 死亡率风险随瓣环增大

 

在登记处队列中，脑血管事件、大出血和严重血管并发症发生率相似，这与瓣环大小无关。但是，与拥有中 (18.7%)、小 (18.3%; P = .02) 瓣环的患者相比，瓣环大的患者 (24.8%) 的1年死亡率更高。此外，与中 (HR 1.33; 95% CI 1.01-1.78)、小瓣环 (HR 1.37; 95% CI 1.02-1.85) 相比，大瓣环可独立预测1年时的死亡（即便是在基线差别调整后），以及不匹配和血管周围渗漏。

 

该队列中的瓣膜血液动力学类似，而与瓣环大小无关——拥有小瓣环和大瓣环的患者之间没有中度到严重不匹配发生率的差别（42.5%对比40.4%；P = .57）。大多数瓣环小的患者 (65%) 没有或仅有痕量血管周围渗漏（P < .001对比大），瓣环小的患者的中度到严重血管周围渗漏发生率低于瓣环大的患者（5.9%对比11.5%；P = .009）。

 

回顾性数据的局限性

 

在接受TCTMD电话采访中，Rodés-Cabau指出，在实施PARTNER时和今天，TAVR做法有多项差别。他说，具体而言，“大多数医疗中心[现在]都使用3D计算机断层扫描来确定瓣膜大小”，且以前没有更大的瓣膜。

 

“因此，我认为，应当谨慎解释主动脉瓣环较大的患者组的结果，”Rodés-Cabau医生继续说， “但是，关于主动脉瓣环较小的患者组，其结果似乎与先前的研究一致，这再次表明，可以用这些瓣膜获得的血液动力学非常好。对于该特定患者组，TAVR是非常好的选项。”

 

圣保罗医院（加拿大温哥华）医学博士Jonathon Leipsic在接受电话采访时告诉TCTMD，“根据瓣环大小对患者分层肯定是一种很有见地的想法…… 我认为，这是一个以前被忽略了的指标，但是这有助于解释离散的结果。”

 

他提到PARTNER数据已过期，并评论道，“我猜测，瓣环较大患者的结果现在比以前好很多了。”

 

方法的演变影响结果

 

Leipsic医生说，但是目前，在确定患者是否可以接受TAVR方面，瓣环大小应当发挥更多的作用。他说：“应当有一项随机化、前瞻性试验来实际考查这个问题。我不确定应该这样，因为有许多其他潜在因素起作用。”他指出，不断演变的技术和潜在适合者的不断变化的基线风险“均会对什么治疗方法最合适造成影响”。

 

Rodés-Cabau医生称，未来的研究还需要在存在“特殊主动脉扩大方法和新一代外科器械”的情况下，比较TAVR和外科手术。

 

注： 本研究的多名作者是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金会的成员。

 

 

来源：
Rodés-Cabau J, Pibarot P, Suri RM, et al. Impact of aortic annulus size on valve hemodynamics and clinical outcomes after transcatheter and surgical aortic valve replacement: insights from the PARTNER trial. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

  • PARTNER试验得到了Edwards Lifesciences的资助。
  • Rodés-Cabau医生反映，他担任Edwards Lifesciences和St. Jude Medical的顾问。
  • Leipsic医生反映，其机构为Edwards Lifesciences提供核心实验室和成像服务。

 

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