PCI 治疗心源性休克：死亡率上升，而患者风险也有所上升

据国家数据库的新数据显示，尽管在治疗接受 PCI 的心源性休克患者方面取得进步，但是在过去十年中死亡率有所攀升。

不过，研究作者、克利夫兰诊所（俄亥俄州克利夫兰）的 Siddharth Wayangankar, MD, MPH 和同事们写道，形成这种趋势的原因可能是，“我们越来越多地以有创方式治疗病情更重的患者（以更丰富的经验和更完善的支持设备），而换作在十年前，这其中的许多人可能并不适宜接受 PCI 转诊。”

他们研究了 CathPCI 登记表中的 56,497 例患者，这些患者在 2005 年 1 月到 2013 年 12 月期间因急性心梗并发心源性休克而接受了 PCI。

在研究尾期接受治疗的患者风险通常要高于在研究前期接受治疗的患者，他们更可能有糖尿病、高血压、血脂异常、过往 PCI 以及接受透析，但有慢性肺疾病、肾功能不全、周围血管疾病或在 2 周内发生心脏衰竭的可能性更低。

在整个研究期间，主动脉内球囊泵（IABPs；49.5% 和 44.9%；P < .01）和 DES（65% 和 46%；P < .01）的使用有所减少，而比伐卢定的使用则有所增加（12.6% 和 45.6%；P < .001）。多病变 PCI 使用率也从 31.5% 下降至 25.7% (P < .01)。延迟 PCI 的 STEMI 患者中，超过三分之一的延迟是由于心脏骤停或无法插管而导致的。

Wayangankar 和同事们写道，IABP 的减少“很可能暗示了大多数手术医生不建议优先使用 IABP 来首先稳定患者”，他们还称，这可能“部分是由于遵守 [门到球囊扩张时间] 的绩效指标的压力而导致的”，另外也源于认为治疗特异变形血管能改善血流动力学，从而“避免接受额外支持”的想法。

多病变 PCI 使用的减少与研究队列中大多数患者都有多支病变的事实不符，多支病变率随时间不断上升。作者称，实践中似乎反映出在目前指南推荐的前提下“大多数手术医生仍不太愿意”实施多支支架置入术的倾向，但是如 PRAMI 和 CVLPRIT 试验中所展现出的立即完全 PCI 的益处“在 [急性心梗和心源性休克] 等高危不稳定患者身上表现更为明显。”

结局“令人不安”

整体并发症在研究期间显著减少，但仍见于约三分之一的病例。据作者表示， PCI 成功率上升“幅度不大”，“但在达到病例的 85% 时趋于稳定。”不过，院内死亡率从 2005-2006 年的 27.6% 上升到 2001 - 2013年的 30.6% (P < .01)，其中约五分之一的死亡例发生在导管室。在进行多变量校正后，死亡率的上升以及肾功能衰竭和出血事件的减少仍维持不变。

作者说道，肾功能衰竭和出血事件的改善“反映了手术医生正在意识到出血对手术结局的影响，以及他们热切期望 [常规] 采用避免出血策略”，就像使用桡动脉入路和比伐卢定一样。但“令人不安”的是死亡率的上升，它引发了对治疗这一高危人群的最佳时机的质疑。

Wayangankar 和同事们写道，考虑到接受有创治疗的患者的复杂性有所上升，“这些比例可能代表了在治疗这一高危 [急性心梗] 患者子集时所能实现的最好成绩。”

有趣的是，作者指出，女性、BMI < 30 Kg/mm² 和有 PCI 史的患者似乎不太会发生院内死亡。Wayangankar 对 TCTMD 表示，这着实令人惊讶，因为以往研究表明，女性的死亡进展通常劣于男性。他称，至于有 PCI 史的患者，很可能是因为他们早已在接受心脏保护药物治疗，因而可能从缺血预适应中获益。

针对未来的建议

埃默里大学医院（乔治亚州亚特兰大）的 Tanveer Rab, MD 在随后的评论中称死亡率上升的趋势“令人不安”。他将其归因于登记表中心源性休克患者随时间推移越来越多，以及使用比伐卢定的同步增加。

他写道：“近期的研究已经对比伐卢定相比肝素的疗效提出质疑。有人可能会因此推测，如没有进行充分的氯吡格雷预处理或吸收，那么缺血和死亡事件会随比伐卢定的使用而有所增加。”他建议手术医生停止在这一人群中使用新型抗凝血剂，而以肝素取代治疗。不过，Rab 建议增加使用 GPI。

尽管他列举了其他一些治疗建议，但他侧重强调了早期机械循环支持的必要性，“从而稳定 PCI 前的患者，并减少使用 IABP。”Rab 称，LV 支持“为介入科医生提供时间来治疗愈发复杂的病变...与此同时不进一步恶化心脏代偿，还能提高生存率。”

他还建议以完全血运重建为目标，采用桡动脉入路，并使用第二代 DES，以此来提高长期生存率。

Rab 总结道，“积极的一面是”，有 43% 的病例“转入”了每年实施手术不到 500 例的 PCI 中心，而死亡率实际上“明显”低于在手术量更大的中心接受治疗的患者。他说道，这令人惊讶，因为过去的观察认为手术量更低的中心治疗结局更差。“病情更重的患者被送往手术量大的中心这一优势偏倚可以 [部分解释这一发现]，但通常情况下，患者会被送至最近的医疗机构。”

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来源：
1.Wayangankar SA, Bangalore S, McCoy LA, et al.Temporal trends and outcomes of patients undergoing PCI for cardiogenic shock in the setting of acute myocardial infarction: a report from the CathPCI Registry.J Am Coll Cardiol Interv. 2016;Epub ahead of print.
2.Rab T. Disappointing results, but we must carry on [editorial].J Am Coll Cardiol Interv.2016;Epub ahead of print.

披露：

• 本研究获得美国心脏病学会基金会的国家心血管数据登记表的支持。
• Wayangankar 和 Rab 自述与本研究无相关利益冲突。

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