PCI手术量与结果之间的联系丝毫未变

根据先于在《循环》（Circulation）刊登而于2014年9月4日在线发布的一项研究，近年来，经皮冠状动脉介入术 (PCI) 的结果总体上很好，但是手术量最高的手术员在不良事件、住院时间长度和费用等方面，均位列前茅。

耶鲁大学纽黑文（美国康涅狄格州纽黑文）的医学博士Apurva O. Badheka带领研究员，对于从2005年至2009年，在美国实施的估计2243209例支架植入PCI中的457498例全国住院病人样本数据进行了分析。在此期间，中位年手术量在手术员层面的从53例下降到了33例，在医院层面从1024例下降到了693例。患者的平均年龄为64.56岁，其中三分之二为男性。

全因院内死亡率（主要结果）为1.08%，围手术期并发症为7.10%，最常见的并发症为血管问题 (2.01%)、心脏并发症 (1.76%)、术后呼吸衰竭 (1.50%) 和术后中风 (0.99%)。

在PCI手术量下降的各四分位数中，院内死亡率和院内死亡率及围手术期并发症（次要结果）的复合比例均越来越频繁，在进行潜在混淆因素调整后，这些趋势依旧很明显 (P < .001) （表1）。

表1. 不同手术量的结果（年手术数）

此外，平均住院时间从手术量最低的手术员的4.12天下降到手术量最高手术员的2.01天，平均住院费用从21111美元下降至15783美元（对于两者，P < .001）。

在机构手术量和结果之间也存在类似关系，尽管将手术员手术量添加到模型中后，这种联系变得不那么明显。

需要多大的手术量才能做到熟练？

美国心脏病学基金、美国心脏协会和心血管血管造影和介入协会 (ACCF/AHA/SCAI) 于2013年发布的最新临床能力声明建议，手术员层面须有最低每年50例冠状动脉介入手术（2年平均），医院层面须有每年200例手术，才能保持实施PCI的资格。这是对较早的文件中的手术员层面75例手术的极限值的改变，这个决定是对近年来总体PCI手术量下降的回应。

Badheka医生和同事们探索了与< 50、50至75和>75的截断值关联的结果，发现院内死亡率和院内死亡率及围手术期并发症的复合比例随水准的升高而下降。

“尽管PCI结果改善了，手术量这几年逐渐降低，但是PCI手术量和结果之间的关系似乎毫无改变，”他们写道，“此发现的原因之一是，手术量高的医生非常熟悉临床实践指南，并将其实施得更频繁。……另一个原因是，更高手术量的医生熟悉如何治疗PCI并发症和急症。”

在一篇配发的评论中，圣卢克斯美国中部心脏研究所（St.  Luke’s Mid America Heart Institute，美国密苏里州堪萨斯市）的医学博士和同事们指出，该分析存在一些局限性，包括使用管理声明而非临床数据、仅吸纳住院病人手术信息和因为缺乏唯一手术员识别号而排除研究期间实施的将近一半的手术。但是，他们补充说，这是对该问题的“最大规模和最近的”研究，并且它与较早的研究一致。

“该研究的一项更加令人清醒但却微妙的发现是，手术员中位PCI手术量以前是75例/年，很大一部分手术员的手术量正在下降到每年50例PCI以下——这个水平勉强符合ACCF/AHA/SCAI当前的建议。”Cohen医生和同事们写道。

“尽管这些数字因为排除门诊手术而可能低估了真实的手术员手术量……但是它们远低于他们的研究所得出的大约300例/年的‘最佳’极限值，”他们继续说， “因此，PCI手术量下降趋势加上清晰定义的手术量-结果关系会在未来数年中，给PCI患者带来麻烦。”

1. Badheka AO, Patel NJ, Grover P, et al. Impact of annual operator and institutional volume on percutaneous coronary intervention outcomes: a 5-year United States experience (2005-2009). Circulation. 2014;Epub ahead of print.

2. Baron SJ, Yeh RW, Cohen DJ. The challenges of success: maintaining access to high-quality PCI in the face of declining procedural volumes [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

披露：

• Badheka和Cohen医生反映，无相关利益冲突。

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