PCI相关出血的死亡率影响由位置决定

根据2013年7月23日在线发布的一篇论文，在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）30天后出现穿刺与非穿刺点出血会增加1年内的患者死亡率。该论文随后刊登在《Circulation: Cardiovascular Interventions.（循环：心血管介入）》杂志上。 然而，非穿刺点出血会带来更大影响，风险将提高三倍。

德国国家心脏中心（德国，慕尼黑）医学博士Adnan Kastrati及其同事收集了来自从2000年6月至2011年5月的7个随机试验的患者数据，人数总计14,180人。这些试验专门用于评估比伐卢定与阿昔单抗及不同肝素剂量的影响。

患者CAD的临床表现有差异，但是都接受了PCI。 研究人员通过出血学术研究联合会（BARC）标准，对PCI后30天内穿刺与非穿刺点出血进行了回顾性评估。

非穿刺部位出血事件更加严重并影响深远

在30天内，1,510位患者发生出血事件（10.6%），其中905位为穿刺点出血（6.4%的患者，60%的事件），605位为非穿刺点出血（4.2%的患者，40%的事件）。 在出现非穿刺点出血的患者中，120位合并穿刺点出血。

非穿刺点出血更加严重，74.4%的事件被归为BARC 2级或更高，而只有47.3%的穿刺点出血被如此归类（P < 0.001）。 出现非穿刺点出血的患者岁数更大，更容易出现使用胰岛素治疗的糖尿病，ACS比例更高，肌钙蛋白或血清肌酐水平更高、正常胆固醇水平，LVEF更高。

Kaplan-Meier曲线显示两类出血均会增加一年内死亡率，多元素分析显示，非穿刺点出血与死亡率之间的关系更为紧密。（见表1）。此外，当在预测模型中纳入非穿刺点出血，而不是非穿刺点出血后，预测模型的判别能力会得到提高。

表1 30天出血与预计1年死亡率之间的关系

^a 与未出血比较。

在出现定义为BARC 2级或更严重事件的患者中，出现非穿刺点出血的患者的1年死亡率是穿刺点出血患者的一倍（12.2% vs. 6.5%；P = 0.004）。

穿刺点出血的多元预测因素包括年龄、BMI、高血压与血小板计数。 非穿刺点出血可由相同因素，以及高胆固醇血症、基础疾病为ACS与LVEF预测。

无论抗凝治疗时是否合并使用阿昔单抗，随机使用比伐卢定的患者与使用肝素的患者相比，穿刺点出血风险更低。 对于非穿刺点出血，比伐卢定只有在对照组联合使用肝素与阿昔单抗时才具有防护作用（RR 0.58，95% CI 0.48-0.78）。

几个因素可以解释增加的风险

Kastrati及同事总结到：“仅有非穿刺点出血提供独立的预后信息，其可作为心血管危险因素与临床特点的补充。”

非穿刺点出血更加严重可部分解释其死亡率更高，需要注意“随着BARC评分系统定义的出血严重性的增，死亡率也逐步上升”这一事实。 此外，具有“更不利的心血管风险”的患者易出现非穿刺点与穿刺点出血。这些都表示这类事件“可能是患者健康状况较差或因出血危害健康而使病症更具破坏性。”

但是在电话采访中，新奥尔良欧奇斯能医疗中心（路易斯安那州，新奥尔良）医学博士Stephen Ramee指出，研究结果需要结合具体情况来看。 很多研究包含的试验“是由希望使用其药品的制药公司赞助，因此存在些许偏见。 此外，这些试验都是经股入路，未使用封堵设备。”

BARC第1级是出血状况中最常见的，52.7%为穿刺点事件，25.6%为非穿刺点事件。 这类事件“在实际操作中不会引起注意，除非您一直在寻找。”

肺和颅内出血突出

Ramee医生强调非穿刺点事件的影响取决于其具体位置，“非常高”的死亡率与心包（18.9%）肺（45.5%）与颅内出血（(55.5%）相关，这些事件的发生率并不高。 心包出血通常意味着手术医生在手术时造成心脏穿孔，肺与颅内出血是自发的，由“病变或药物反应造成。 它们不可预测且不可预防。 这些事件似乎也没有较好的治疗措施。”

Kaplan-Meier的分析报告指出了围手术期非穿刺点出血与随后死亡率之间存在紧密联系，曲线线在PCI术后上升明显，但是很快在第二年回归平稳。

Kastrati博士在与TCTMD的往来邮件中表示同意，他表示一些穿刺点出血带来的影响可能与其发生在关键位置有关，其具有急性致命性。

如想要预防非穿刺点出血，他建议到“一个可行的策略是避免使用已经证明出血风险较高的抗栓策略（如糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与普通肝素的联合使用），特别是对于出血风险高的患者。”

Kastrati博士总结到：“桡动脉入径可以帮助减少穿刺点出血，为了减少与预后相关的各类出血、非穿刺点出血，就需要更广泛地使用出血副作用较低的抗血栓药物，如比伐卢定。 具有高非穿刺点出血风险的患者需要特别医护，如老年患者、女性患者与体重指数小的患者与慢性肾病患者。

 研究详情

 包含研究有： ISAR-REACT、ISAR-SWEET、ISAR-SMART-2、ISAR-REACT-2、ISAR-REACT-3、ISAR-REACT 3A与ISAR-REACT-4。

 未出现出血的患者更多是吸烟者或之前接受了CABG，与PCI术后30天出现出血事件的患者相比，他们很少患有多支血管病变或糖尿病。

资料来源：

Ndrepepa G、Neumann F-J、Richardt G等，“经皮冠状动脉介入治疗后穿刺与非穿刺点出血的预后价值”，《Circ Cardiovasc Interv》杂志， 2013年；网络发表。

 信息披露：

• Kastrati博士报告无利益冲突。
• Ramee博士报告对一家制造避免大型导管相关出血的设备的公司进行投资。

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