评论呼吁提出计算介入心脏病治疗的“真实正价值”

于2014年2月4日提前在线发表于《导管与心血管介入》杂志的一篇评论指出，介入心脏病学家在制定治疗决策时，不仅应当权衡恰当性，而且还要考虑临床结果、患者预期与成本。

里德心脏中心/卡罗莱纳州FirstHealth（北卡罗莱纳州松树林）的医学博士Peter L. Duffy将“真实价值”这一概念表述为包含4个参数的数学公式：临床定义的结果加上患者预期，之后除于相对成本，最后所得值乘以恰当性。

介入心脏病学家必须证明我们为卫生医疗系统带来了真实价值。仅仅完成我们的工作并期待工作结果得到赞赏是不够的。

真实世界使用的工具

Duffy博士认为，强调真实价值的做法有助于补充恰当使用标准（Appropriate Use Criteria ,AUC）的不足之处，该标准由美国心脏病学会基金会、美国心脏协会与其它专业协会在2009年首次发布。根据AUC，“冠状动脉再血管化在预期的获益，如生存或健康状况（症状、功能状态和/或生活质量），超过预期的手术负面后果时，可以认为是恰当的。”

Duffy博士在与TCTMD的电话采访中表示，真实价值公式超越了“恰当性”，它使临床医生能够证明为何尽管所选治疗策略无法满足AUC的要求，但对于特定患者仍然是正确的选择。

临床工具“不仅允许你回顾和评估自己的工作，而且也允许你监督其它人的工作。这是一个很好的教育过程，无论是在部门层面还是在机构层面。”他建议临床医生询问自己：

• 我是否合理利用了我的资源？
• 这是否真的是患者希望发生的？
• 我得到我想要的了吗？
• 这样做是否恰当？

每天使用公式可以帮助医生将影响决策的各种竞争因素进行排序，使医疗保持更多的一致性。

AUC具有局限性，但正在不断改进

在与TCTMD的电子邮件沟通中，德州农工大学健康科学中心大学医学院（位于德克萨斯州坦普尔）的医学博士Gregory J. Dehmer表示，他不知道这个公式是否会带领大家走向未来，但是Duffy博士所提出的概念非常重要，因为每个人都知道美国的卫生保健系统正在发生巨大变化。患者真的越来越有价值意识，因为更多的医疗成本需要他们自己来承担。

Dehmer博士曾在2009年、2012年和2014年的AUC编写委员会中任职，他承认“恰当性”质量指标具有缺点。他谈到，“如果我们将心脏外科医生或介入心脏病医生在决策时需要代入公式的每一个可能因素均考虑进来，那么将会有超过4000个不同的临床情境。AUC将会像纽约市的电话簿那样厚，而人们会说‘我们怎么可能使用这个东西呢？这太繁琐了。’”

Dehmer博士指出，最新版本的AUC目前正在制定之中，有望在模棱两可和清晰明确之间取得平衡。同时，当前的评论文章也正确地认识到虽然“恰当性”并不完善，但是仍有可取之处。

在与TCTMD的电子邮件中，Geisinger Wyoming Valley（宾夕法尼亚州威克斯巴勒）的医学博士Kishore J. Harjai同意AUC是“很好的第一步”，但是仍需改进。

AUC结果很难检索，不像电子病历那样使用方便，经常存在争议，落后于循证医学证据，并且经常完全基于“专家”的共识。即使证据相反，发布的AUC文件也无法为持怀疑态度的临床医生提供支持性参考文献。然而，我毫不怀疑AUC将会继续改进并成为心脏病学与其它专业的实践标准。

 只是公式，不是解决办法

然而，Harjai博士对真实价值公式表示怀疑。 “宣扬价值公式的变化从智力角度来讲是一个毫无意义的事情，”他强调。“我们正处于巨大的危机之中：每天联邦医疗保险资金均超支12亿美元。我们不能通过进一步讨论什么是价值来改变这种难以维持的现状。”

“相反，我们需要紧急的三管齐下的政治方案来解决成本失控的问题。” Harjai博士建议。

需要从国家层面制定一个人来指导医疗政策和改革，Harjai博士 提议。“从本质上说，变革是不受欢迎的，担心下一次选举的官员不可能带来变革。”

此外，他谈到，“我们已经看到人们对于医生和医院的偿付十分关注，而对于解决导致成本节节攀升的其他因素却缺乏政治意愿。”因此，若全面考虑这一问题，降低成本的策略需要认识到行为不当的律师和利益至上的企业，包括药物和器械制造商，都对医疗系统费用的增加起着关键作用。

最后，对患者的预期也需要很好地加以管理。他谈到，“成功控制医疗成本的发达国家是通过对医疗保健资源进行经过全社会认同的方式进行配给来实现这一目标的。在美国，我们试图通过控制医务工作者来削减成本。这种做法是难以维持的。不能期望医务工作者成为一个沉溺于医疗消费的社会的看门人。”

Duffy PL.“真实价值：让介入心脏病专家引领医疗改革的策略 [评论]”，《导管和心血管介入》杂志， 2014年；在线发表。

信息披露：

• 评论未包含Duffy博士的利益冲突声明。
• Harjai博士是AUCmonkey.com的首席执行官与联合创始人。
• Dehmer博士报告在制定AUC的编写委员会供职。

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