PLATO: 与氯吡格雷相比替卡格雷可以全面减少ACS患者支架内血栓形成

在接受支架植入的急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，替卡格雷在各类患者、各类支架和治疗亚组中减少支架内血栓方面均优于氯吡格雷。 这一结果出自PLATO试验的最新分析，该研究于2013年7月30日提前在线公布在《循环》杂志上。

PLATO研究从2006年10月至2008年7月入组了因ACS入院治疗的18,624位患者。全部受试者使用了阿司匹林并随机接受替卡格雷（180 mg 负荷剂量，之后每日服用两次，每次90 mg）或氯吡格雷（300 至 600 mg 负荷剂量，之后每日服用75 mg）治疗。 试验的总体结果发表在2009年的《新英格兰医学》杂志上，研究显示替卡格雷不仅能够有效减少包括心血管死亡、心肌梗死或卒中（主要终点事件）在内的复合终点事件，还能够降低12个月的支架内血栓发生率。

针对当前的报告，来自Bichat医院（位于法国巴黎）的医学博士Philippe Gabriel Steg与同事致力于更好地了解替卡格雷与氯吡格雷在占PLATO研究人数61%（n = 11,289）的冠脉支架植入患者中的作用。这些患者有一部之前已经植入支架（n = 1,404）或在试验期间植入（n = 9,885）。

带来一致好处

如《新英格兰医学》杂志上刊登的一样，替卡格雷与氯吡格雷相比可减少12个月的血栓形成，并且不受各种ARC定义的影响。（表1）

表1 12个月的支架血栓形成

替卡格雷组中肯定的支架内血栓发生率普遍更低，不受ACS类型、糖尿病状态、BMS与DES使用、北美与其它地点、阿司匹林负荷剂量、治疗策略（介入或药物治疗）、CYP2C19基因型或GPI使用的影响。 替卡格雷的优势始终保持，无论患者的氯吡格雷剂量如何（随机前使用或总负荷剂量），而且当患者接受600 mg剂量时，与更低的负荷剂量相比，优势更加明显。

在147例肯定的支架内血栓案例中，大部分为亚急性的（24小时至30天；58.5%），其次为晚期（> 30天；24.5%）及急性（≤ 24小时；17.0%）支架内血栓。 替卡格雷能够减少亚急性与晚期支架内血栓形成，急性阶段不包括在内。 此外，大部分事件发生于患者仍在接受相应治疗的情况下（61.9%）。

出现支架内血栓的患者在事件发生后，与之前相比将出现更高的主要出血事件与全因死亡率（分别为32.7% 对比 7.6% 与 21.6% 对比 0.18%）。

多变量分析确认了与肯定的支架内血栓相关的多个独立预测因子（表2）。

表2肯定的支架内血栓的独立基线预测因子

肯定的/可能性大的支架血栓的其它预测因子包括：糖尿病、种族和亚洲/澳洲入组。此外，任何血栓也都可以通过慢性阻塞性肺疾病和既往心肌梗死来预测。无论采用何种定义，替卡格雷的使用与支架内血栓风险呈负相关性。

替卡格雷“优势超群”

Steg博士在与TCTMD的电子邮件通讯中提到了该药物一贯的优势，“该分析确认替卡格雷在预防支架内血栓方面极大地优于氯吡格雷，即便采用了600 mg的负荷剂量。” 他认为一个值得关注的发现是，实际上CYP2C19基因型这一“控制氯吡格雷代谢的主要基因”并不影响该药的代谢。

Steg博士总结说：“除了PLATO研究指出的临床优势外，替卡格雷因其预防支架内血栓的能力而应被优先选用。”

在与TCTMD的电子邮件通讯中，布莱根妇女医院（位于马萨诸塞州波士顿）医学博士、公共卫生硕士Deepak L. Bhatt同样认为该分析确认了替卡格雷广泛的优势。 他表示：“优势具有临床意义，因为支架内血栓是介入心脏病学专家非常关心的一个问题。 这是我们所担心的。”

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）医学博士Gregg W. Stone在电话中表示，“并没有特别新的信息， 该分析只是证实了原来的报告。” 他还指出，研究的主要问题是缺少核心血管造影实验室来判定支架内血栓事件。

虽然组间支架内血栓发生的绝对差很小，但支架内血栓“与死亡及心肌梗死发生率增高密切相关，正如研究确认的那样，因此也应尽力避免。”

一些已知缺点

Steg博士承认替卡格雷的缺点是与非专利的氯吡格雷相比价格更高、须每日两次服用、在治疗启动时有发生呼吸困难的风险。 他强调呼吸困难很少导致停药，并且在患者继续接受治疗后会逐渐消失。

Bhatt提到，除了早期可能发生呼吸困难，与氯吡格雷相比替卡格雷也可能引发更多出血事件。

资料来源：

Steg PG、Harrington RA、Emanuelsson H等， “急性冠状动脉综合征患者使用替卡格雷与氯吡格雷治疗后支架内血栓的比较： 对前瞻性随机试验PLATO的分析，《循环》杂志，2013年；在线发表。

声明：

• Steg博士称从纽约大学医学院、Sanofi与Servier获得研究资助，从Amarin, Astellas、AstraZeneca、Bayer、Boehringer-Ingelheim、Bristol-Myers Squibb、Daiichi Sankyo、Eli Lilly、GlaxoSmithKline、Medtronic、MerckSharpeDohme、Novartis、Otsuka、Pfizer、Roche、Sanofi、Servier、The Medicines Company与Vivus获得咨询费与讲课费。Bhatt博士称从Amarin、AstraZeneca、Bristol-Myers Squibb、Eisai、Ethicon、Medtronic、Sanofi-Aventis与The Medicines公司获得研究赞助，并在PEGASUS（一项替卡格雷试验）执行委员会任职。 Stone 博士称为AstraZeneca、Boston Scientific、Daiichi Sankyo与Eli Lilly提供咨询服务

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