PLATO亚组分析： 大出血与ACS短期死亡率增加有联系

根据先于在《EuroIntervention》刊登而于2014年9月26日在线发布的PLATO试验亚组研究，尽管大出血始终与急性冠状动脉综合征 (ACS) 患者的后续死亡率有联系，但是这种联系在30天时和针对自发出血最强。

 

原始PLATO试验随机分配18624名ACS患者接受氯吡格雷或替卡格雷。在这项亚组分析中，Hôpital Bichat（法国巴黎）的医学博士Philippe Gabriel Steg和同事们考查了大出血和轻微出血与短期（< 30天）和长期（> 30天）死亡率的联系。

大出血患者更有可能较年老，为女性，有更高的缺血风险、更高的平均 TIMI风险评分和更大的患糖尿病比例。他们更有可能是在北美的中心登记的。

 

自发性出血很明显

 

在平均272.2天的随访后，11.8% (n = 2,189) 的患者发生过至少1起PLATO条件定义的大出血事件。在这些患者中，发生或2、3或至少4起出血事件的患者比例分别为6.8%、0.9%和0.3%。从随机化到首次大出血的中位时间为12.8天。

 

更多有大出血比无大出血的患者在随访期内死亡（10.8%对比4.1%；P < .001）。未调整的短期和长期死亡率风险随大出血而增加。在考虑基线人口统计学资料、病历、化验值和疾病特征后，大出血仍然与短期死亡率增加9倍有联系（调整HR 9.28；95% CI 7.50-11.48），但是与长期死亡率的联系没有持续（调整HR 1.28；95% CI 0.93-1.75）。

 

在所有发生过大出血的患者中，22.2%的出血事件是自发性的，而其余出血与手术有关（1503例与CABG有关，236例与PCI或血管造影有关，86例与非冠状动脉手术有关）。在随访期内，自发性出血事件导致死亡的现象比手术相关出血更频繁（25.2%对比7.7%）。此外，自发性出血与短期和长期死亡率有联系，而手术相关出血仅与短期死亡率有联系（表1）。

 

表1. PLATO大出血，死亡率

 

手术相关大出血死亡又进一步细分为与CABG (6.7%)、PCI或血管造影 (10.6%) 和非冠状动脉手术 (25.6%) 相关的该类事件。仅有CABG和非冠状动脉-手术相关出血与短期死亡率增加（对于两者，P < .001）有联系，但是这些类别均与更高的长期死亡率无联系。

 

使用GUSTO和TIMI出血条件来定义大出血的分析产生的结果类似。

 

在879名 (4.7%) 患者中观察到了轻微出血，其中158名患者反映发生过大出血。轻微出血也与短期死亡率风险增加有联系（调整HR 2.12；95% CI 1.37-3.28），但是这种联系不如大出血那么明显 (P < .001)。

 

最后，关于短期和长期死亡率，接受氯吡格雷和替卡格雷治疗的患者中，大出血与死亡率的联系类似（分别为，梗死P= .81和.22）。

 

出血类型值得注意

 

Steg医生和同事们写道，尽管“在ACS患者中，出血对短期结果的有害影响已经得到了描述，”但是大出血对长期死亡率的影响“却备受争议”。

 

在接受TCTMD的电话采访时，Methodist DeBakey心脏和血管中心（美国德克萨斯州休斯敦）医学博士Neal S. Kleiman评论道，“几乎每个考查过大出血与结果的人都说，如果患者有大出血，则1年时的死亡率更差。问题是，[死亡]是否与出血有关，或出血是否只是[患者病情更重]的一种表现。”

 

他指出，此外，关于结果，9个月不是“很长期”的，但是即便随访期更长，消息“可能是一样的”。

 

杜克大学医疗中心（美国北卡罗来纳州达勒姆）的医学博士、健康科学硕士、理硕士Tracy Y. Wang在一封电子邮件中告诉TCTMD，“除了严重性之外，出血类型或部位也有预后意义。我们做的研究发现，如果出血严重，则总能观察到与长期结果的联系。但是如果出血严重性不高，则出血类型有影响。”

 

她同意，自发性出血事件“可能与比手术相关出血的更差的长期结果有联系，部分原因是这些患者病情更严重，更容易发生这类出血。他们的出血也可能没有得到很好的控制，这降低了通过合适的抗血小板治疗恢复的可能性。”

 

作者们指出，在修订出血分类法时，以后应当考虑出血类型。

 

“你需要知道在CABG期之外，药物对出血的影响是什么，”Kleiman医生总结说， “我认为，当你决定是否治疗某人和如何治疗他们时，这些都是非常不同的考虑因素。”

 

 

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来源：

Ducrocq G, Schulte PJ, Becker RC, et al. Association of spontaneous and procedure-related bleeds with short- and long-term mortality after acute coronary syndromes: an analysis from the PLATO trial. EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

Steg医生反映，他接收Sanofi和Servier的研究捐赠；且担任多家制药公司的演讲者或顾问；持有Aterovax股票。

Wang医生反映，她接收AstraZeneca、Daiichi Sankyo、Eli Lilly、Gilead和Glaxo Smith Kline的机构研究支持，以及AstraZeneca的酬劳。

Kleiman医生反映，无相关利益冲突。

 

 

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