PROTECT： 4年时采用Endeavor情况下的支架内血栓形成风险更低

根据先于在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）刊登而于2014年8月8日在线发布的PROTECT试验的结果，接受西罗莫司（Sirolimus）洗脱支架 (SES) 患者的明确或可能支架内血栓形成和死亡风险比佐他莫斯洗脱支架 (ZES) 高。在试验的早期，这种差别不明显，仅在第三至第四年之间才出现。 

这些数据最初在2013年10月的经导管心血管治疗科学研讨会上介绍。

日内瓦大学（瑞士日内瓦）的医学博士Edoardo Camenzind和同事们说，他们的发现表明，“开展具有合适功效的长期大型研究，评估两种具有类型学差别的药物洗脱支架的安全性和疗效很重要，在硬性结果（死亡、心梗或支架内血栓形成）比较缺少的情况下尤其如此。”

在当前的分析中，研究人员考查范围超出了PROTECT (Patient Related OuTcomes with Endeavor versus Cypher stenting Trial) 的主要3年结果，考查了4年时的结果。这项普通人群试验于2007年5月至2008年12月间，将196个国际医疗点的8709名CAD患者随机分配，以接受Endeavor ZES（美国加利福尼亚圣罗莎，Medtronic；n = 4357）或Cypher SES（美国新泽西州沃伦，Cordis/Johnson & Johnson；n = 4352）。这两个组的基线特征类似，就诊时大约26%的患者患有心肌梗死，19%的患者患有不稳定绞痛。

在所有随访间隔中（6个月和1-4年）中，组之间的双联抗血小板疗法使用情况类似，4年时平均普及率为27.5%。

采用Cypher时，支架内血栓形成更多

在4年时，学术研究联合会定义的明确或可能支架内血栓形成（主要终点）更高，这由非常迟（>1年）的事件推高。采用Cypher情况下的大面积心肌梗死和死亡合并发生率也更高，死亡和任意非致命心肌梗死也一样（表1）。

表1. 4年时的结果

明显的是，从3年至4年，Cypher组的明确或可能支架内血栓形成率增幅（从1.8%至2.6%）比Endeavor组高（从1.4%至1.6%；时序检验P = .003）。

尽管采用Cypher的临床来源的TLR 比Endeavor低（4.5%对比5.9%；P = .002），但临床来源的TVR不是这样 (P = .37)。这两组的组合安全和疗效终点（包括TLF、TVF和MACE），没有差别。此外，采用Endeavor时的明确或可能支架血栓形成发生率不断加速下降，且在预先指定的12个亚组中一致。

研究的作者们指出，4年时的发现与第一年随访相反，那个时候Endeavor表现出更高的TLR和TVR发生率，以及数值上更高的明确或可能支架内血栓形成发生率。

“如果在1年后评估结果，结论会是[Cypher][比Endeavor]疗效更好、更安全，”他们写道，？“同样，在评估了主要试验结果的第3年时，明确或可能支架内血栓形成和主要次级终点的差别不明显，但是在3至4年间，各种支架内血栓形成的差别出现，且对于各种死亡和心梗复合均是一致的。”

对2006年DES“口诛笔伐”的开始？

2006年，Camenzind医生在欧洲心脏病学会大会上提出的数据表明，采用DES时的支架内血栓形成、死亡和心肌梗死的当时发生率比BMS高，他因此而受到“口诛笔伐”。在同一次会议上，随机试验的Meta分析发现，4年中接受DES治疗的患者的总体死亡率风险比BMS高。研究的作者们写道，在这种争论之中，特地设计了PROTECT来探索使用具有不同疗效水平和愈合特征两种可商用DES时的支架内血栓形成发生率。

Camenzind医生和同事们指出，“由于这些器械被永久植入，所以为了保证患者安全，长期跟踪临床安全是至关重要的。” 他们说，重要的是，延长随访能够展示，“2种药物洗脱支架的药物-聚合属性差别可以转换为先前的小规模随机试验无法发现的临床不良事件差别。”

当前的相关性受到质疑

但在在接受TCTMD电话采访时，威尔康奈尔医疗中心（美国纽约）的医学博士Sorin J. Brener更加注重实效，并指出，由于Cypher已经退市，而现在Endeavor的使用率远远不及Resolute，这些发现具有历史兴趣更浓。

“这些信息中有些已经不再适用。在植入了Cypher支架的患者中，我们知道存在较小、固定[且]明显无终止的支架血栓形成风险，这似乎与双联抗血小板治疗无关。超出.2%至大小约.5%，但是它是存在的，我们无法盖板。”他说。

Brener医生继续说，“有趣的是，即便支架内血栓形成继续在非常小比例的Cypher支架患者中发生，但影响越来越小。” 他指出，6个月死亡率为20%-30%，但是到5年或7年时，由于一些仍然未知的原因，它低得多。

Wijns W, Steg PG, Mauri L, et al. Endeavour zotarolimus-eluting stent reduces stent  thrombosis and improves clinical outcomes compared with Cypher sirolimus-eluting stent:  4 year results of the PROTECT randomized trial. Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print. 

披露：

PROTECT试验得到了Medtronic的资助。

Camenzind医生和Brener医生反映，无相关利益冲突。

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