ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 患者成功接收直接经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 后，微循环障碍常常会损伤再灌注。但是，微血管在1天内开始恢复，并在6个月时，恢复到接近正常的水平。这是2014年11月4日的《美国心脏病学会会刊》（Journal of the American College of Cardiology）刊登的一项血液动力学研究报道的内容。

 

作者们说，重要的是，微血管障碍会歪曲早期血流储备分数 (FFR) 测量值，导致对缺血风险的低估。

 

牛津大学医院（英国牛津）的内外科医学学士、医学博士Adrian P. Banning带领研究员，对82名STEMI患者进行了研究。这些患者于2010年10月至2011年10月，在一个中心接受直接PCI过程中，接受了采用压力导丝 (Certus; St. Jude Medical) 进行的侵入性冠状动脉生理学评估。在PCI后一天，74%的患者接受了重复侵入性评估，55%的患者接受了晚期钆增强心脏磁共振成像 (MRI)，而在6个月时，接受这两种手术的比例分别为56%和50%。

平均年龄为62岁，78%的患者为男性。绝大多数患者接受了经桡动脉方法治疗，65%的患者接受血栓切除，85%的患者接受了阿昔单抗。

 

早期阻塞影响血流指标

 

在接受心脏MRI的45名患者中，47%的人在第1天经历了微血管阻塞，平均左心室质量为7.6%。有阻塞的患者患糖尿病和梗死动脉为LAD的概率更高。此外，在有微血管阻塞和无此症状的患者中，实现TIMI 3级血流的比例分别为86%和100% (P = .06)，有阻塞和无阻塞患者实现完全ST段回落的比例分别为38%和71% (P = .03)。

 

在指数 PCI (P = .02) 和在第1天 (P = .04)，有微血管阻塞的患者的平均冠状动脉血流储备——基线时和充血过程中的传输时间比率——比无阻塞的患者更低，但是在6个月时无此现象。类似地，在PCI过程中和第1天时，有阻塞的患者有一种平均微血管阻力增加的趋势（对于两者，P = .07）。

 

在PCI后第一天，与无微血管阻塞的患者相比，有阻塞的患者的LVEF更低，心肌水肿更多，心脏MRI测量的梗死面积更大。在6个月时，LVEF和梗死面积差异依旧存在（表1）。

 

表1. 心脏MRI指标

 

总体上，梗死动脉的FFR从PCI后的0.93 ± 0.05下降到第1天时的0.92 ± 0.06和6个月时的0.89 ± 0.06（对于两个间隔，P = .048和P = .003）。但是，在PCI和6个月之间，有微血管阻塞的患者 (P = .006) 下降明显，而无此症状的患者 (P = .21) 不明显，这显示了阻塞和FFR时间安排之间的相互作用 (P = .03)。

 

该文指出，“[梗死动脉]中FFR的下降不能用血管造影再狭窄来解释，因为在研究期间，血管狭窄保持稳定。”

 

MRI上的6个月梗死面积和从PCI至6个月的FFR变化均随微血管阻塞程度而增加（对于趋势，分别P = .004和P = .03）。

 

在PCI后第一天看到的心肌水肿程度与冠状动脉血流储备和第1天时的微血管阻力指数有关，并与6个月时MRI测量到的可检测疤痕程度有关。但是，在随访期内，早期水肿对于FFR转变没有任何清晰的作用。

 

微血管不断改善

 

斯坦福大学医疗中心（美国加利福尼亚州斯坦福）的医学博士William F. Fearon在一封电子邮件中告诉TCTMD，以前的研究已经发现，STEMI后心微血管功能障碍会不断地发生部分逆转。“该研究增加了序列测量值……并结合了通过[微血管阻力指数]和[冠状动脉血流储备]进行的侵入性微脉管系统评估，”他说， “通过这种方式，作者们显示了FFR在STEMI后第1天就开始变化，并且在第1天至第6个月间持续变化。”

 

Fearon医生继续说，“尽管很困难（因为这意味着又一次侵入性手术），看到在3至6天时，FFR是否已经达到其6个月时的值，是很有信息价值的。”他指出，在患有微血管阻塞的患者中，FFR的转变更普遍，微血管阻塞会不断改善。

 

Fearon医生说，总体上，在该研究中所见的变化“有道理，并确认了以前的研究人员的发现”。这些发现指的是在STEMI后，微血管功能改善，尤其是较小梗死的这种改善。

 

“我认为，以后在发生STEMI时对微脉管系统进行的侵入性评估中，将使用[微血管阻力指数]，以识别微血管受损最严重，能够从再生干细胞治疗等介入治疗中获益最大的一个高风险亚组。”他补充说。

 

拖延FFR

 

里昂平民疗养院的医学博士、哲学博士Gilles Rioufol和医学博士、哲学博士Gérard Finet在一篇配发的评论中说，从该研究中学到的一课是，FFR值会演变——随着心外膜狭窄的回落，这些值不断地明显下降。

 

Fearon医生对此表示同意，同时指出，“因此，禁忌在急性STEMI时测量罪犯血管的FFR，[因为该值]可能会因为短暂的微血管损伤而虚假升高。短暂微血管损伤恢复后，将有更大的充血血流，之后同一血管上的FFR都将降低。”

 

他还说，其他研究人员已经证实，大多数微血管功能障碍改善都发生在第一周内，不早于在STEMI后3至6天测量罪犯血管的FFR与非侵入性缺血评估有着非常好的关联。

 

Rioufol医生和Finet医生总结说，“单独的侵入性微循环测量值……现在似乎不是识别有[微血管阻塞]高风险的患者的满意办法。即便如此，侵入性评估依然是一个研究重点，因为[直接PCI]时刻是一个检测再灌注病变和确定其治疗措施的独特机会。”

 

 

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来源：

1. Cuculi F, De Maria GL, Meier P, et al. Impact of microvascular obstruction on the assessment of coronary flow reserve, index of microcirculatory resistance, and fractional flow reserve after ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1894-1904.

2. Rioufol G, Finet G. Invasive coronary microcirculation assessment during myocardial infarction: one step forward or two steps back [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;64:1905-1907.

 

披露：

• Banning医生反映，他的部分资金来源于NIHR牛津生物医学研究室，他收受 Boston Scientific的无限制研究捐赠。
• Rioufol医生和Finet医生反映，无相关利益冲突。
• Fearon医生反映，他收受St. Jude Medical的研究捐赠。

 

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