桡动脉PCI加比伐卢定能够有效降低出血风险

根据2013年8月6日在线发表的注册研究数据，比伐卢定与桡动脉入路相结合，与仅桡动脉入路或股动脉动脉入路加比伐卢定与血管闭合装置相结合相比，能够在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后有效减少出血。该研究随后将刊登在《循环：心血管介入》中。

由杜克大学医学中心（位于北卡罗莱纳州达勒姆）医学博士Sunil V. Rao领导的研究人员对2009年7月至2012年3月参与CathPCI注册试验的501,017位接受PCI的患者进行了动脉入路、比伐卢定与围手术期出血关系研究。桡动脉入路使用肝素的患者（桡动脉组；n = 63,037）与使用比伐卢定的患者（桡动脉结合组；n = 55,188）进行了对比。股动脉入路使用比伐卢定和血管闭合装置的患者作为参照组（股动脉组；n = 382,792）。

桡动脉结合优于单独桡动脉

整体出血发生率为2.59%：股动脉组中为2.71%，桡动脉组为2.5%，桡动脉结合组为1.82%（P < 0.0001）。这些组间的院内死亡、卒中或围手术期梗塞发生率并无差异（P = NS）。

逆概率加权分析结合倾向分数发现，桡动脉结合组的出血风险更低，而非桡动脉组与股动脉组（表1）。

表格1 出血事件风险

 桡动脉结合与出血减少的相关性在不同出血风险的人群都一致存在，其中需治疗的病例数（NNT）低风险患者为561，中度风险患者为253，高度风险为68。桡动脉结合策略预防1例出血的总体NNT为138。

桡动脉并不能确保不发生出血事件

根据Rao博士与同事所述，对经桡动脉PCI的患者使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与普通肝素反映出“错误的安全感，即桡动脉入路能够减少整体出血发生率。”事实上，桡动脉入路并未被证明能够减少非穿刺点出血。

此外，将股动脉入路、比伐卢定与闭合装置治疗的患者包含在内，是为了将桡动脉入路与美国当前普遍使用的避免出血默认方法进行比较。但是不幸的是，之前的研究显示了使用这一策略的治疗-风险悖论，其与降低高出血风险患者的出血发生率相关，但是较少用于高风险患者（Marso SP等，《JAMA》，2010；21:2156-2164）。

同样，桡动脉-比伐卢定组合策略中也存在风险-治疗悖论。这可能由于桡动脉入路的学习曲线更长及不愿为即刻PCI而从肝素转用比伐卢定，因为“担心出血风险增加、更高费用或不够成熟的临床治疗方案。”

比伐卢定的附加效应传递有力的信号

赫胥医学中心（位于宾夕法尼亚州赫胥）医学博士Ian C. Gilchrist在与TCTMD的电话采访中表示，他实施的PCI有90%为桡动脉入路并使用比伐卢定，因此对此风险-治疗悖论并不陌生。

他谈到：“如果您选择介入治疗来减少一些风险，那么您希望为最高风险的病例实施最佳策略，但是出血风险高的患者更可能采用股动脉入路，而我们知道桡动脉入路能够更好地减少出血风险。”

这是一个有趣的难题，特别是对高费用的比伐卢定。 Gilchrist博士谈到：“因此，您可以设想最合理的方案是将比伐卢定用于最高出血风险的桡动脉入路患者，而为低风险患者使用桡动脉加肝素。”

Gilchrist博士表示，尽管所有组的出血风险都较低，比伐卢定与桡动脉入路结合的方法能够进一步降低风险为手术医生传递了一个重要信息 —— 无论他们对入路选择的感觉如何，始终存在改进的空间。

他谈到：“很多人都强烈地认为使用比伐卢定与闭合装置已经解决了出血问题。但是数据显示，您并未因此将出血率降低到桡动脉入路手术的水平。这也驱使桡动脉入路手术医生可以从药理学的角度出发来改善出血并发症的发生。

Gilchrist博士表示，尽管还需要随机试验确认，但该注册试验中的样本量很大、数据分析细致，可以说结果“已经非常接近真相”。

资料来源：

BaklanovDV、KimS、MarsoSP等，“比伐卢定与桡动脉入路在经皮冠状动脉介入治疗术前不同出血风险人群中的比较：全国心血管数据注册分析”，《CircCardiovascInterv》杂志， 2013年；网络发表。

信息披露：

• Rao博士是TerumoMedical与The Medicines Company的顾问，从Sanofi-Aventis与St. Jude Medical获得研究基金。
• Gilchrist博士报告无利益冲突。

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