桡动脉入路 PCI 率在英国各地上升,但一些地区的使用率高于其他地区


最新分析显示,英国桡动脉入路 PCI 率持续上升,2012 年进行的所有此类手术中约 60% 采取了桡动脉入路。

 

重点摘要 

评论提醒称,尽管死亡率和桡动脉入路 PCI 之间的关系比较复杂,但这不会抹杀这种术式减少入路部位出血、改善患者医疗质量和其他临床重点的重要性。

此外,与采用股动脉入路的患者相比,经桡动脉入路与 30 天死亡率降低 30% 独立相关。研究负责人、基尔大学(英国特伦特河畔斯托克)的 Mamas Mamas, MD 告诉 TCTMD,尽管英格兰和威尔士采用桡动脉入路越来越多,但仍有改进的机会。

Mamas 表示:“英国还有地区的普及率非常低。其次,即使在使用率很好的地区,研究一下进行桡动脉入路治疗的病例你就会发现老年人、女性等患者接受这种术式的可能性较低。而这些实际上最可能从这些术式中受益的患者。”

该分析于 2016 年 3 月 11 日发表于《循环》杂志在线版,其数据来自英国心血管介入学会 (BCIS) 数据库,该数据库收集了英格兰和威尔士国家健康服务医院实施的每个 PCI 手术的信息数据。

2005 年到 2012 年间,研究人员收集了经桡动脉或股动脉进行的 423,032 例 PCI 手术的数据。在这 8 年时间完成全部手术中有 35.5% 采用了经桡动脉入路。2005 年,所有 PCI 手术中只有 14.0% 采取经桡动脉途径,但是到 2012 年,经桡动脉利用率增至 58.6%。

采用率存在较大差异

桡动脉入路 PCI 使用率在整个英格兰和威尔士的所有区域都有所增加,但与东南沿海和伦敦的医生相比,东北、西北与中部地区的术者使用率最高。例如,在英格兰南海岸,2012 年进行的 PCI 仅有 28.0% 采取经桡动脉途径,而在英格兰东北部的 PCI 有超过 81.2% 是经桡动脉入路。Mamas 指出,该分析还表明女性患者、老年患者、先前接受过 CABG 以及发病时有心源性休克的患者采取桡动脉入路的可能性较低。

研究人员发现在这 8 年间采用经桡动脉入路 PCI 治疗的患者类型有所变化,术者也能够处理更为复杂的患者,例如老年患者、更可能有急性冠脉综合征的患者甚至是有心源性休克的患者。Mamas 认为患者类型转变的原因是专业知识和经验日益增长,以及术者应对困难病例的技术越来越熟练。

此外,他表示:“我们现在认识到,出血并发症风险最高的患者从桡动脉入路获益最多,而这些也是较为复杂的病例。对于要接受择期手术的年轻男性患者来讲,其出血的风险是很低的。对这些患者采取桡动脉入路在死亡率方面的益处是很小的。对于老年急性患者,其出血的风险则非常高。改为桡动脉入路对这些患者的死亡率有巨大影响。”

在分析中,小组还根据桡动脉入路 30 天死亡率降低 30% 的结果估计了从经股动脉改为经桡动脉 PCI 挽救的人数 (OR 0.70; 95%CI 0.66-0.74)。研究人员称,在英格兰和威尔士,采用经桡动脉 PCI 在这 8 年期间大约挽救了 450 人的生命。如果全国的经桡动脉使用率统一的话,按照采用率最高的地区来计算,2005 年到 2012 年间还可以多挽救 264 人的生命。

Mamas 表示:“我认为现在多项随机试验到大规模登记表都积累了大量的数据,全部表明采用桡动脉入路在死亡率方面是有益的。”

不同地区存在差异

Mamas 向 TCTMD 表示,研究小组对于英格兰和威尔士的经桡动脉入路采用率不同并没有感到特别惊讶,他们认为这是由于教育和医师培训所导致的。医师培训中提供的桡动脉入路 PCI 课程通常都在中部地区进行,这或许可以解释该地区的发展情况。有意思的是,伦敦对桡动脉入路 PCI 的采纳率相对较差。Mamas 指出,与英国其他地区相比,该地区对介入心脏病学界的重视一贯比较高。这就提出了一个可能性,即伦敦的介入心脏病学专家可能年龄更大、早在多年前就已经在现在的职位上任职,也更可能继续实施他们一直以来所进行的术式。  

Mamas 表示:“根据其他研究工作的结果,我们知道通常越是新上任的医生月有可能在实践中采取变化。这可能是原因之一。在东北、西北和中部地区,介入心脏病学得到了蓬勃发展。过去这里的患者并没有得到很好的医疗资源,但在过去的 5 年或 10 年间,这些地方有了长足的发展。”

Mamas 表示,除了教育以外,体制上的障碍也可能限制了经桡动脉 PCI 的采纳率。

Jordan Safirstein, MD(新泽西州山湖北莫里斯心脏病顾问)没有参与分析,但他告诉 TCTMD,患者要求通过腕部进行 PCI 并不稀奇。美国术者在采纳经桡动脉入路方面目前还落后于欧洲,但 Safirstein 称使用率正在增加。有意思的是,他表示 2008 年他的机构首次开展手术时,只有 1% 的病例采用了经桡动脉入路。截至 2015 年,所有 PCI 当中有三分之一采取桡动脉入路。

他表示:“这是一个巨大的变化,而且当中不只有年轻医生参与。我认为老医生们也开始感受到了压力。”他补充说,临床界普遍认为桡动脉入路是更为安全的术式,因为它可显著减少入路部位出血,而且也有数据支持桡动脉入路的死亡率更低。

谈到在 BCIS 数据库中死亡率的降低时,Safirstein 同意研究人员的看法,指出出血的减少并不能完全解释生存率的益处,并指出大多数既往接受过 CABG 的患者都通过股动脉接受 PCI,心源性休克患者也一样。他认为观察分析中的生存率益处可能是由于接受经桡动脉 PCI 的患者本身安全性就较高所致。

Safirstein 对他 90% 的病例都采用经桡动脉入路,他表示学习经桡动脉 PCI 也带来了新的挑战。在患者年龄越来越大、病例越来越复杂的今天,并不是每个人都愿意去学习他们自己的舒适区之外的新方法。他表示:“我们都知道,一个好的术者必须自信而且安全。你让他们走出自己的舒适区,这就是一个挑战。[像我一样] 经过 [经桡动脉] 培训的人,就不存在这种挑战,因为我从一开始就学会了。”

在评论中,Harold Dauerman, MD(佛蒙特大学医疗中心,伯灵顿)写道,国家心血管研究数据库中的数据表明,全美病例中约有 16% 采取经桡动脉入路。Dauerman 指出,与英国一样该术式的采纳率正在呈非线性增长,特别是随着每个新的术者完成培训之后,他们会“以更加爆炸性的增长模式”影响到多名学员或同事。

而对于 BCIS 分析,Dauerman指出,“挽救生命”和经桡动脉 PCI 的增长之间存在复杂的关系,并指出每年挽救的人数与经桡动脉 PCI 的相对增长并不对应。例如,研究人员报告 2011 年到 2012 年之间经桡动脉 PCI 挽救了 27 人,而这一年经桡动脉增加了 7%。相比之下,2007 年到 2008 年,额外挽救人数只有 9 名,但是桡动脉入路的绝对增长率为 6%。

Dauerman 写道:“与死亡率之间的这种复杂关系并不能抹杀入路部位出血对患者医疗质量和次要终点的重要性。英国入路部位出血的显著减少肯定与经桡动脉入路的指数增长有着非常重要的关联。但死亡、入路部位的选择和时间之间的关系在临床是很复杂的,很难找出一种一致的线性关系。”

 


来源:

  • Mamas MA, Nolan J, de Belder MA, et al.Changes in arterial access site and association with mortality in the United Kingdom:Observations from a national percutaneous coronary intervention database.Circulation 2016;Epub ahead of print.
  • Dauerman HL.The nonlinear mathematics of death and vascular access.Circulation 2016;Epub ahead of print.

披露:

  • Mamas 和 Safirestein 均自述与本研究无利益冲突。
  • Dauerman 自述为美敦力公司和波士顿科技公司提供咨询服务并获得其研究经费。

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