RECLOSE-3：对氯吡格雷无反应者改用普拉格雷可降低PCI术后死亡率

根据先于在《JACC：心血管介入》发表而于2015年9月16日在线发布的RECLOSE-3研究，对于不响应氯吡格雷的预定接受PCI的患者，改用普拉格雷可降低具有高残留血小板活性的可能性。此外，与更高氯吡格雷维持剂量或噻氯匹啶相比，普拉格雷似乎可为无反应者提供更好的结果。

在2010年4月至2012年12月，Careggi医院（意大利佛罗伦萨）的医学博士David Antoniucci和同事们评估了1550名患者的血小板活性，这些患者接受600 mg负荷剂量的氯吡格雷后接受DES PCI。无反应者（n = 302）通过二磷酸腺苷（ADP）≥70%而被认定有血小板聚集，在PCI当天对其改用普拉格雷10毫克（Eli Lilly/Daiichi Sankyo；Effient）。

在6天后重复测试后，已经换药的患者的ADP值低于以前（47.1%对比77.6%（P<0。001），仅26名（8.6%）患者保留高残留血小板活性。开出了6个月的包括阿司匹林和普拉格雷的双联抗血小板治疗。

研究人员将该队列的结果与RECLOSE 2-ACS试验中248名对氯吡格雷无反应的患者的结果进行了比较。在测试显示出高血小板活性后，无反应者被切换到一个更高的氯吡格雷维持剂量（每天150-300毫克）或噻氯匹啶（每天500-1000毫克）。与RECLOSE 2-ACS组相比，RECLOSE-3中的无应答者（42%的患者有ACS）更可能有高血压、先前心肌梗死或PCI和更好的左心室功能。RECLOSE-3患者比RECLOSE 2-ACS队列也更容易接受3血管PCI和无保护左主支PCI，每名患者植入的支架的数量和支架总长度更长。

改用普拉格雷改善了结果

开始服用普拉格雷的RECLOSE-3患者的两年心脏病死亡率（主要终点）比RECLOSE 2-ACS无应答者低。即使只考查ACS患者，依然存在这种优势。此外，在RECLOSE-3患者中，心脏病死亡与心肌梗死的复合发生率和明确/可能的支架内血栓形成发生率更低（表1）。

表1.两年临床结果

在多变量分析中，普拉格雷治疗预测到2年时心脏病死亡风险降低（HR 0.32；95% CI 0.11-0.92），而≥75岁的年龄（HR 2.89；95% CI 1.34-6.23）和肾功能不全（HR 2.35；95% CI 1.12-4.95）预测到风险增加。

2个队列之间没有大出血差异，但RECLOSE-3组内的轻微出血高于RECLOSE 2-ACS无应答者（5.3%对比1.2%；P =0.009）。

“可修改的风险因素”

“RECLOSE-3研究的主要发现是，对氯吡格雷无反应是PCI术后心脏病死亡的可改变的风险因素。”Antoniucci医生和同事们写道。他们指出，事实上，对氯吡格雷无反应者改用普拉格雷所得到的2年心脏病死亡率与RECLOSE 2-ACS氯吡格雷反应者几乎相同。他们称，与后一项研究很类似，GRAVITAS也试图用增加的氯吡格雷剂量克服抗药性，但是发现该策略对临床结果并没有影响。

研究员们说，尽管采取了非随机设计，这项分析仍具有一定的优势。该研究的作者们说，例如，RECLOSE-3研究人群“代表接受PCI治疗的广泛[CAD]患者。”他们还说，此外，所有患者都接受相同的负荷剂量的氯吡格雷，“血小板活性评估利用了光透射法和已经在成千上万的患者中验证过的ADP试验截断值。”

他们写道，通过维持氯吡格雷的氯吡格雷无反应者对照组施行随机研究是不道德的，所以RECLOSE-3这样的研究很可能是该领域的唯一选择。

“这项研究的结果应被视为采用新型抗血栓药物的定制疗法的进一步研究的目标。”作者们总结说。

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来源：
Valenti R, Marcucci R, Comito V, et al.Prasugrel in clopidogrel nonresponders undergoing percutaneous coronary intervention: the REsponsiveness to CLOpidogrel and StEnt Thrombosis (RECLOSE)-3 study.J Am Coll Cardiol Intv. 2015;Epub ahead of print.

信息披露：

• 这项研究由意大利卫生部的无限制捐赠资助。
• Antoniucci医生反映，无相关利益冲突。

相关报道：

• Increased Clopidogrel Fails to Overcome High Platelet Reactivity
• GRAVITAS Published:No Benefit from High-Dose Clopidogrel in Poor Responders
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