Registry Study: Survival Benefit for Treating CTO After Primary PCI登记处研究： 在首次PCI后治疗CTO可带来生存率益处

一项先于在《美国心脏病学杂志》（American Journal of Cardiology）刊登而于2014年9月25日在线发布的登记处研究指出，接受首次经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的患者如果在30天内，在一条主要的非梗死相关主动脉内再接受慢性完全闭塞 (CTO) 治疗会获得长期生存率益处。

Careggi医院（意大利佛罗伦萨）的医学博士David Antoniucci和同事们考查了1911名患者的数据，这些患者于2003年至2012年，因为急性心梗而接受了首次PCI并获成功，其中11%的患者还在一条非梗死相关主动脉内患有CTO。在排除患有侧枝CTO的患者和在首次PCI后一周内死亡的患者后，还有主要主动脉内有CTO的169名患者（平均年龄67岁；男性占77%）可供分析。47.9%的患者的被CTO阻塞的主动脉为RCA，22.5%为LAD，29.6%为LCX。

在这些患者中，58名患者在接下来的30天内接受了CTO PCI并获得成功，111名患者或是手术失败，或未尝试血运重建。所有CTO PCI成功的患者均接受了DES，88%的患者接受了完全血运重建。

CTO PCI成功，则结果更好

在1年随访时，心脏病死亡率为8.3%（10名患者死于难治阻塞性心力衰竭，4名死于可能的支架内血栓形成）。与手术失败或未尝试手术的患者相比，在接受CTO PCI并获成功的患者中，该发生率更低（1.7%对比12%；P = .025）。在3年时，存在一个类似的差距（3.7%对比14.9%；P = .03），手术失败和未尝试手术组没有长期心脏生存率差别。

多变量分析表明，成功的CTO PCI与3年死亡率降低存在独立关系 (HR 0.20; 95% CI 0.05-0.92)，这个发现在倾向性评分调整模型中是一致的。

血管造影随访显示，在接受或未接受成功的CTO PCI的患者之间，没有梗死相关主动脉内再狭窄的差别。在接受CTO PCI并获成功的患者组内，7名患者 (15%) 出现非阻塞性CTO再狭窄，2名患者 (4.3%) 出现再闭塞。除1名患者以外，所有患者均接受了CTO血管的重复PCI。

在超声心动图上，直至6个月，成功CTO PCI和失败/未尝试组的左心室功能均有改善，但CTO PCI成功组内的改善程度更大（8%对比5%；P = .039）。

死亡率益处有多种可能原因

研究的作者们指出，有两种可能的机制能够解释成功CTO PCI组的更低死亡率。其一是，“CTO部位的收缩功能恢复或改善，这会转化为在成功的初次PCI后，更大的左心室功能改善，正如我们的研究所示”；其二是，左心室重建的预防或减少，梗死区内重叠边缘的愈合也会改善。”

他们写道，此外，可以解释这种差别的因素有电不稳定性降低引起的致命心律不齐风险降低、对未来缺血的更大耐受力或完全血运重建的益处。

随机试验指向同一方向

Antoniucci医生和同事们引用PRAMI试验来支持急性心梗中的完全血运重建的益处，尽管该试验排除了患有CTO的患者。

“相反，在我们的研究中，我们加入了具有[非梗死相关主动脉] CTO、左主支疾病或复杂解剖结构的所有患者，”他们写道， “因此，尽管非随机设计具有内在局限性，我们的研究提供了首次PCI成功后接受CTO或多血管疾病治疗患者的原始结果数据，且这些结果表明，成功CTO PCI和血运重建完整性对生存率有很大的影响。”

皮埃蒙特心脏研究所（美国美国佐治亚州亚特兰大）的医学博士David E. Kandzari指出，在一定程度上，这项研究是PRAMI和CvLPRIT试验的延伸。

他在接受电话采访中告诉TCTMD：“这些数据提醒我们，成功的CTO PCI是实现血运重建完整性的一个不可或缺的部分，并且这——连同许多其他研究——表明，在PCI中实现血运重建的完整性总体上与临床益处的改善有联系。” 但是，他指出，鉴于中等程度的样本和非随机设计，应当将这些发现视为具有产生假设的性质。

Antoniucci医生和同事们承认，“应当用随机研究来确认完全血运重建策略给这个患有AMI的高危患者亚组带来的益处。”

但是美国纽约哥伦比亚大学医疗中心/威尔康乃尔医疗中心医学博士Jeffrey W. Moses怀疑这样的试验是完整的，因为稳定冠状动脉疾病领域内急性心梗和CTO文献的合并证据表明了完全血运重建的益处。他在接受电话采访时说，这样，将患者随机分配到无CTO血运重建组就很困难。

Moses医生还说，CTO治疗力量和手术员质量的差别也使得CTO试验变得复杂化。

Valenti R, Marrani M, Cantini G, et al. Impact of chronic total occlusion revascularization in patients with acute myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

披露：

• 该论文不含Antoniucci医生的利益冲突声明。
• Kandzari医生反映，他接收Abbott Vascular、Biotronik、Boston Scientific和Medtronic的研究/捐赠支持，并担任Boston Scientific和Medtronic的顾问。
• Moses医生反映，他担任Boston Scientific的顾问。

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