2015 年 9 月 16 日先行发表在《美国心脏病学会杂志—心血管介入》在线版上的 PROTECT-TAVI 随机研究的结果表明，通过将利尿剂诱导的排尿量与液体摄入相匹配的系统对 TAVR 患者进行输液，能够起到比生理盐水输注更好的防止患者发生急性肾损伤 (AKI) 的作用。

2014 年 2 月至 2015 年 1 月期间，由 Ferrarotto 医院（意大利卡塔尼亚）的 Marco Barbanti, MD 带领的研究人员 将入组了各自所在医疗中心的 REPLACE 登记研究的、接受 TAVR 的 112 例患者（平均年龄 80.6 岁；59.8％ 为女性）随机分组，或接受采用 RenalGuard 系统 (PLC Medical Systems; Milford, MA; n = 56) 的输液，或接受生理盐水 (n = 56)。

RenalGuard 策略包括初始 250 mL（如 LVEF < 30％，则 150 mL）的盐水推注，接着在手术期间及此后的 4 小时采取呋塞米诱导利尿，配合 IV 盐水输注。

大多数患者使用了自膨胀式 CoreValve 装置 (Medtronic) 或球囊扩张式 Sapien 瓣膜 (Edwards Lifesciences)，与 RenalGuard 组相比，对照组更常置入后一种瓣膜（39.3％ 和 17.8％；P = .021）。所有患者均使用了非离子等渗造影剂碘克沙醇 (Visipaque; GE Healthcare)，各组的用量没有差别。

基线时，经 Cockcroft-Gault 和肾脏疾病饮食改良研究公式计算得出，分别有 66.1% 和 44.6% 的患者的预测肾小球过滤率低于 60 mL/分钟。总体而言，根据 Mehran 风险评分为 11/16，有 57% 的患者的发展中造影剂引发的 AKI 预测风险为中等，各研究组无差异。

95.5％ 的患者取得了装置成功，两组比例相似。

不同程度的 AKI 由瓣膜学术研究联合会标准定义为：

• 第一阶段：血清肌酐 (SCr) 增加至 150％ 到 200％（相比基线，增加 1.5 到 2.0 倍）或增量 ≥ 0.3 mg/dL (≥ 26.4 mmol/L)
• 第二阶段：SCr 增加至 200% 到 300%（相比基线，增加 2.0 到 3.0 倍）
• 第三阶段：SCr 增加至 ≥ 300%（相比基线，增量 >3 倍），或 SCr 水平 ≥ 4.0 mg/dL (≥ 354 mmol/L)，急性增加至少 0.5 mg/dL (44 mmol/L)

AKI 急剧减少

RenalGuard 组在72 小时的 AKI 发病率（主要终点）约为对照组的四分之一（5.4％ 和 25.2％；P = .014）。多数病例为轻度（第一阶段）。严重 AKI（第三阶段）仅见于 1 例患者，该患者属对照组，无患者发生需要透析的院内肾衰竭。对照组中 SCr 值的变化和染料用量之间存在相关性 (P = .028) ，而 RenalGuard 组则不存在 (P = .570)。

研究中无输液相关的并发症迹象。RenalGuard 组和单纯盐水组发生无症状低钾血症的可能性近似（分别为 41.1％ 和 32.1％；P = .432），该结果已对补充钾治疗进行校正。各组在住院时长方面无差异。

30 天时，各组的死亡、脑血管事件、出血、血管并发症以及因心衰再入院率相似，均为低水平。

经过多变量分析，AKI 风险的预测因素不包括使用 RenalGuard (OR 5.99; 95% CI 1.56-23.04) 和 AKI 评分至少为 4 (OR 4.31; 95% CI 1.39-13.37)。

作者认为，研究结果表明，TAVR 患者预防性使用 RenalGuard “是安全的，且效果优于标准输注大剂量生理盐水”。

RenalGuard 使利尿更为安全

他们指出，尽管数据显示，术后 AKI 使得 TAVR 患者的早期和晚期预后恶化，但是“目前尚无针对预防 AKI 的标准化方案”。作者写道，通常，接受造影剂的患者预防 AKI 的“基石”为输液，而增加呋塞米可能同时会有正面和负面两种作用。他们说道，但是 RenalGuard 系统“使得医生能够通过维持血管内容量和尽可能降低输液过多或不足的风险，从而以小剂量呋塞米安全地实现大量尿液排出。”他们补充道，这一功能对于 TAVR 患者而言尤为重要，通常这些患者的“血流动力学补偿不稳定”。

研究人员回顾道，REMEDIAL II 和 MYTHOS 这两项随机试验已经表明，RenalGuard 可预防 PCI 患者发生 AKI，而目前这些研究结果已推广适用于 TAVR 的情形，RenalGuard 组的相关风险相对下降了 79%。

尽管他们承认此种改善并没有转化为主要临床终点的减少，但他们认为，原因可能在于第一阶段 AKI 发病率高，研究表明这一点与结局恶化之间没有关联。作者称：“我们只能推测 [RenalGuard] 潜在也会减少第二和第三阶段的 AKI 风险。为了检验这一假设，需要开展针对 [这些] 患者的证明力充分的研究。”

颇有前景，但不足以改变实践

密歇根大学健康系统（密歇根州安阿伯）的 Hitinder S. Gurm, MD 在接受 TCTMD 的电话采访时称本研究是“前途光明的第一步”。他指出，研究中 AKI 有明显减少，但是在这样一个小规模研究中，一旦出现一些不一致的病例，则有可能会改变研究结果。

此外，Dr. Gurm 强调本研究缺乏对实质终点的作用。他说：“我们目前看到的是实验室参数的变化，[而] 此变化之于患者结局的意义尚不明确。”

Dr. Gurm 称，TAVR 的 RenalGuard “值得探讨，但 [还不适合用于] 常规实践。”他补充道，他可能会考虑将其用于“一些极高危患者”。他解释称，尽管一般来讲输液策略“对于心室僵硬的主动脉瓣狭窄患者而言是安全的，但是输入过多液体可能会导致问题”。他还补充道，存在的较小的肺水肿风险也要求医生采取谨慎对策。

Dr. Gurm 还表示，患者在 TAVR 后发生 AKI 的原因仍不明确。他说：“一部分原因可能是造影，另一部分原因可能是患者的血流动力学。”他指出，针对造影剂引发的病例，随着医生的 TAVR 经验不断丰富，风险也有所降低，因为临床医生能够更好地选择患者和规划手术，从而降低了对成像的需求和造影剂量。

Dr. Gurm 说道，他希望 TAVR 的不断普及能引导开展更多更大规模的研究，对伴随输液策略进行评估。“我们需要更多的数据来评估此 AKI 水平的长远意义...研究表明，AKI 的减少会转化为今后事件的减少。我们期待 [RenalGuard] 也有同样的效果。不过根据替代终点来改变临床实践还为时过早。”

---

来源：
Barbanti M, Gulino S, Capranzano P, et al.Acute kidney injury with the RenalGuard system in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: the PROTECT-TAVI trial.J Am Coll Cardiol Intv.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Dr.Barbanti 和 Dr. Gurm 自述与本研究无相关利益冲突。

相关报道：

• REMEDIAL II Published:New Therapy Prevents Contrast-Induced Kidney Damage
• Prior Renal Impairment, Low Body Weight Predispose to Acute Kidney Injury After TAVR
• POSEIDON:Sliding-Scale Hydration Prevents CIN, Adverse Events at 6 Months